【正文】 參觀手術人員應服從手術室管理，嚴格按照參觀制度的規(guī)定執(zhí)行。術中快速病理應由主管醫(yī)師術前一天向病理科提出申請。原則上，手術切除標本由手術者或第一助手向患者委托人展示、講解，由手術室安排專人送至病理科，做好交接登記，防止標本污損、差錯或遺失。 手術前后需核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期等，手術使用后應將植入性器材的條形碼粘貼在病歷中，護理聯(lián)手術清點記錄單的背面，醫(yī)療聯(lián)粘貼在手術記錄單上。 術中如需輸血時，由巡回護士負責督 促各環(huán)節(jié)在最短時間內將血送到手術間，輸血科必須以最快的速度合血。 巡回護士術前應準備好所有物品，應充分考慮手術需要及意外情況，術中不得離開手術室。對術中追加的器械、敷料應即時記錄。 由手術醫(yī)師自行實施的局麻手術，術者應掌握所用麻藥的藥理特性、使用劑量 、濃度及可能出現(xiàn)的不良反應，并注意患者反應，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。如手術麻醉效果不好，不能達到手術要求時，麻醉醫(yī)師應向其上級醫(yī)師報告，由上級麻醉醫(yī)師及時處理。手術中若需變更原手術方案或臨時決定使用高值耗材等情況時，須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。 嚴格執(zhí)行《手術安全核查制度》。手術室護士將患者送入指定手術間。 （四）嚴格按《手術部位識別標示制度》執(zhí)行，并保證標識規(guī)范有效。 患者入手術室前，要排空大小便。 遵醫(yī)囑做好術前準備工作，包括皮膚及胃腸道準備、合血及交叉配血、藥物過敏試驗、手術前和手術當日的準備等。 急診科患者的急診手術，由急診科和手術醫(yī)生共同商定后盡快通知手術室，手術科室醫(yī)生負責下達術前醫(yī)囑；急診科負責初步清潔處理，術前準備及護送患者到手術室，并負責護送途中的救治及安全；在手術室交接后，改由手術科室和手術室負責救治。醫(yī)務處對相應科室暫停一周的第一臺手術安排，并予以相應的懲罰。 擇期手術，手術通知單需于手術前 1 天上午 10： 00 之前發(fā)送至手術室，急癥手術 需提前電話通知手術室，隨后送手術通知單，并標明“急”字。采取措施糾正患者全身情況欠佳狀況，以提高患者的手術耐受力。麻醉醫(yī)師應向患者及家屬介紹麻醉方法、麻醉風險、注意事項等，在保證患者及家屬能正確理解的前提下，完成簽署《麻醉同意書》。 手術通知單應由總住院或科主任統(tǒng)一填寫，各項目（包括參觀人員）均需詳細、準確填寫到位，如手術室要求接臺，科室需配合手術室，自行將接臺順序排好。 手術者應親自與患者及家屬術前談話，介紹擬進行的手術的風險和預期的治療效果，可能發(fā)生的并發(fā)癥及替代治療方案等，取得患方同意， 并與患方共同完成手術同意書簽字。急癥手術如時間不允許進行術前討論，二級手術應由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術方案，三級及四級手術由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術方案。 （二）術前醫(yī)師準備工作： 主管醫(yī)師應熟悉并評估患者病情，完善術前必需檢查，完成相關醫(yī)療文書書寫，手術者術 前應親自查看患者。圍手術期管理應“嚴于術前、慎于術中、善于術后”。圍手術期處理的目的是為患者手術作好充分準備和促進術后康復。 七、激勵機制 醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，獎罰措施按臨床科室績效考核方案執(zhí)行。 職能部門應對科室上報安全（不良）事件及時給予調查及核實，給出改進意見，每季度進行匯總，并提交醫(yī)院質量與安全管理委員會。 各臨床科室、病區(qū)應積極主動上報，全院年上報醫(yī)療安全（不良）事件案例，每百張床應至少≥ 10 例。 （三）非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。 五、醫(yī)療安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性 （一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。必要時上報分管院領導。 （三）醫(yī)務處初步審核后根據不良事件主要責任情況轉發(fā)給各職能部門進一步處理。夜間及節(jié)假日應統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員。 2．網絡直報 也可利用我院醫(yī)療安全（不良）事件上報系統(tǒng)進行網 絡直報。其中： （一）醫(yī)療安全（不良）事件由醫(yī)務處處理； （二）護理安全（不良）事件轉發(fā)護理部； （三）感染相關安全（不良）事件轉發(fā)感染管理科； （四）藥品安全（不良）事件轉發(fā)藥學部； （五）器械、設備安全（不良）事件轉發(fā)醫(yī)學裝備部； （六）設施安全（不良）事件轉發(fā)總務部； （七）服務及風紀安全（不良）轉發(fā)監(jiān)察室； （八）安全不良事件轉發(fā)保衛(wèi)科。 （四）隱患事件 —— 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。 （二）不良事件 —— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。包括： （一）可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件； （二）可能導致患者殘疾或死亡的事件； （三）各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件； （四）不符合臨床診療規(guī)范的操作； （五）可能引起患者額外經濟損失的事件； （六）可能給醫(yī)院帶來經濟損失的事件； （七）可能給醫(yī)務人員帶來人身損害或經濟損失的事件； （八）可能給醫(yī)院帶來信譽等各種損失的事件； （九）其他可能導致不良后果的事件或隱患。醫(yī)務處、護理部、門診部將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)管?？剖乙袑Ｈ素撠煴究剖摇拔＜敝怠眻蟾嬷贫葘嵤┣闆r的督察，確保制度落實到位。各臨床、醫(yī)技科室應分別建立“危急值”接收及報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。 五、登記制度 “危急值”報告與接收均遵循“誰報告接收誰記錄”原則。在床頭牌、病歷夾上放置相應隔離標志。 分管醫(yī)師應立即向科主任及護士長報告，由科主任及護士長通知全體醫(yī)護人員 ,做到人人知曉。 （四）多重耐藥菌報告程序 MRSA、 VRE、產超廣譜β 內酰胺酶 ESBLs 的細菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌等多重耐藥菌株時，應立即電話通知主管醫(yī)師，同時報告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)生在了解情況后應先行給予該患者必要的診治，體檢中心負責跟蹤落實并做好相應記錄。 （三）體檢中心“危急值”報告程序： 1． 醫(yī)技科室檢出“危急值”后立即打電話向體檢中心相關人員或主任報告。 主管醫(yī)生需 6 小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和診治措施。 處理程序： 臨床醫(yī)生和護士在接到醫(yī)技科室“危急值”報告電話（或電腦窗口提示）后，如果認為該報告結果與患者的臨床病情相吻合，應對患者立即（ 30 分鐘內）采取相應措施；若認為報告結果與臨床病情不相符時，應重新留取標本送檢進行復查（正確留取標本非常重要，應避免在輸液近端采血）。 檢驗科 LIS 系統(tǒng)具備向病區(qū)工作站適時發(fā)送“危急值”的功能，當病區(qū)工作站電腦彈出“危急值”報告窗口時，醫(yī)生或護士需在最短時間內進行處理。 （二）住院患者“危急值”報告及處理程序 1． 報告程序： 醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯、操作是否正確、儀器傳輸是否有誤。值班期間應向總值班報告，必要時門診部應幫助尋 找該患者并負責跟蹤落實做好相應記錄。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗）出現(xiàn)“危急值”情況應及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知患者或家屬取報告并及時就診。 其它耐藥菌管理 根據我院細菌培養(yǎng)情況，除上述耐藥菌外，耐甲氧西林凝血漿凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS)、 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（ MRSE）、克雷伯菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌（ MDRPA1）、嗜麥芽窄食單胞菌等可參照上述規(guī)定執(zhí)行。 6．對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診斷不符時。 4．送檢標本與送檢單不符。 2．惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。 7． 超聲發(fā)現(xiàn)：①急診外傷見腹腔積液疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重患者；② 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；③考慮急性壞死性胰腺炎；④懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血；⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒心率過快；⑥胎兒宮腔內停止發(fā)育（死胎）；⑦心臟普大并合并急性心衰；⑧急性睪丸扭轉； ⑨ 大量心包積液合并心包 填塞； ⑩ 急性主動脈夾層。 5． 消化系統(tǒng) ①食道異物 ②消化道穿 孔、急性腸梗阻 ③急性膽道梗阻 ④急性出血壞死性胰腺炎 ⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血。 3． 呼吸系統(tǒng) ①氣管、支氣管異物 ②液氣胸尤其是張力性氣胸 ③肺栓塞、肺梗死。 （三）醫(yī)學影像檢查“危急值”報告范圍： 1． 中樞神經系統(tǒng) ①嚴重的顱內血腫 、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期 ②硬膜下 /外血腫急性期 ③腦疝、急性腦積水 ④顱腦 CT 或 MRI 掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上 ⑤腦出血或腦梗塞復查 CT或 MRI出血或梗塞程度加重與近期片對比超過 15 以上。 三、“危急值”項目及報告范圍 （一）檢驗科“危急值”報告項目 試驗名稱 檢驗項目 臨 床 危 急 值 全血細胞分析 白細胞 計數(shù)（ WBC） ＜ 109或＞ 30 109 血小板計數(shù)（ PLT） ＜ 50（一般患者） /20(血液病、放化療患者） 109/L 或＞ 1000 109/L 凝血試驗 凝血酶原時間（ PT） ＞ 26 秒 ＞ 20 秒（新生兒） 活化部分凝血活酶時間（ APTT） ＞ 80 秒 ＞ 45 秒（新生兒） 血氣分析 酸堿度（ PH） ＜ 或＞ 二氧化碳分壓（ PCO2） ＜ 20mmHg 或＞ 70mmHg 氧分壓（ PO2） ＜ 50mmHg 生化檢驗 鉀 ＜ ＞ ； 鈉 ＜ 120mmol/L 或＞ 160mmol/L 續(xù)表 試驗名稱 檢驗項目 臨床危急值 生化檢驗 氯 ＜ 80mmol/L 或＞ 125mmol/L 鈣 ＜ ＞ 鎂 ＜ ＞ 碳酸氫根（ HCO3） ＜ 10mmol/L 或＞ 40mmol/L 尿素氮 (BUN) ＞ 35mmol/L 肌酐（ Cr） ＞ 350umol/L （一般患者） 腎內科：腎衰患者＞ 1000umol/L 葡萄糖（空腹） 成人：＜ ＞ 25mmol/L； 新生兒：＜ ＞ 淀粉酶（ AMY） ＞ 300U/L 丙氨酸氨基轉移酶（ ALT） ＞ 2021U/L 免疫檢驗 肌鈣蛋白（ CTnI） ＞ （抗 HIV） 陽性（初篩） 涂片檢菌 血液涂片 檢出細菌 腦脊液涂片 檢出細菌 抗酸分枝桿菌涂片 陽性 細菌培養(yǎng) 各種標本培養(yǎng)（如血液、引流液、腦脊液等） MRSA、 VRE、 ESBLs、 CRE 、 CRAB、 MDR/PDRPA等 血藥濃度 監(jiān)測 地高辛（ Digoxin） ＞ 卡馬西平（ Carb） ＞ 12ug/ml 丙戊酸鈉（ Valp） ＞ 100ug/ml B型鈉尿肽（ BNP） ≥ 500pg/ml 苯妥英鈉（ Pheny） ＞ 20ng/ml 環(huán)孢霉素（ Cyclo） 谷值≥ 200ng/ml,峰值≥ 1400ng/ml 注：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（ VRE）、產超廣譜β 內酰胺酶（ ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（ CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（ CRAB）、多重耐藥 /泛耐藥銅綠假單胞菌（ MDR/PDRPA)等。 （二）“危急值”報告制度的制定與實施能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。 三、 疑難危重病例討論記錄（見《疑難危重病例討論記錄本》） 四、 死亡病例討論記錄（見《死亡病例討論記錄本》） XXX 科培訓簽到表 時 間： （要與 個人及科室學習記錄本時間一致 ） 地 點： 講課題目： 疑難病例討論制度 、 死亡病例討論制度 主 講 人： 參加人員 （需要個人自己簽名） ： XX 科疑難危重病例統(tǒng)計總結分析 （每季度一次） 1. XX 科第一季度疑難危重病例統(tǒng)計總結分析 2. XX 科第二季度疑難危重病例統(tǒng)計總結分析 3. XX 科第三季度疑難危重病例統(tǒng)計總結分析 4. XX 科第四季度疑難危重病例統(tǒng)計總結分析 5. XX 科 2021 年疑難危重病例統(tǒng)計總結分析 XX 科死亡病例統(tǒng)計總結分析 （每季度一次） 1. XX 科第一季度死亡病例統(tǒng)計總結分析 2. XX 科第二季度死亡病例統(tǒng)計總結分析 3. XX 科第三季度死亡病例統(tǒng)計總結分析 4. XX 科第四季度死亡病例統(tǒng)計總結分析 5. XX 科 2021 年死亡病例統(tǒng)計總結分析 ＸＸ 科 住 院 時 間 超 過 30 天 病 人 管 理 第三部分 住院 時間 超過 30 天病人管理 住院時間超