【正文】 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》質(zhì)量管理內(nèi)容的要 求并根據(jù)我院實(shí)際情況進(jìn)行落實(shí)。在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一安排下做 好衛(wèi)生安全的防護(hù)工作，保障職工安全。適時(shí)進(jìn)行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題。 考核方法：現(xiàn)場(chǎng)檢 查，測(cè)試，問卷調(diào)查。通 過正試運(yùn)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控基地提供的 ，進(jìn)行整理， 定期分析、反饋。開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)及 MRSA 的監(jiān)測(cè)工作，高度重視 MRSA 監(jiān)測(cè)，深入 ICU、神經(jīng)內(nèi)、新生兒（外源性感染）等相關(guān)科室，危 險(xiǎn)區(qū)域常規(guī)監(jiān)測(cè)，檢測(cè)結(jié)果定期向臨床公布，并采取有效預(yù)防措施。 改進(jìn)措施： 健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理。藥學(xué)部、感染辦加強(qiáng)宣傳力度（滅菌資料由手術(shù)室、供應(yīng)室、感染辦提供）。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓(xùn)，尤其是新從業(yè)人員。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。 考核方法：實(shí)地檢查考核。有些科室洗手設(shè)施有待改善。采取重點(diǎn)科室、疾病及微生物監(jiān)測(cè)相結(jié)合的措施督促落實(shí)制度。 考核方法：現(xiàn)場(chǎng)檢查、考核。制定相關(guān)規(guī)程及報(bào)告制度，深入相關(guān)科室檢查、考核、指導(dǎo)、落實(shí)，對(duì)存在問題及時(shí)收集、規(guī)范，及時(shí)處理。 考核方法：所在科室現(xiàn)場(chǎng)檢查、考核。在醫(yī) 24 院感染專欄進(jìn)行宣教，加大知曉程度。 改進(jìn)措施： 院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導(dǎo)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6. 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況 控制在以下標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染現(xiàn)患率 ≤ 10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實(shí)查 90，力爭(zhēng) ≥ 96%；清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 ≥ 97%；清潔手術(shù)切口感染率 ≤ %。逐步由全面綜合性監(jiān)測(cè)進(jìn)展到現(xiàn)患率監(jiān)測(cè)、前瞻性目 標(biāo)性監(jiān)測(cè)（手術(shù)切口、新生兒、 ICU）。 考核方法：查閱原始資料、年度檢測(cè)登記本、 滅菌登記資料。 改進(jìn)措施： 根據(jù)預(yù)防醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本院的建筑設(shè)計(jì)重點(diǎn) 科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查，針對(duì)目前布 局存在以往遺留的有待改進(jìn)的問題，將衛(wèi)生學(xué)布局列入今后醫(yī)院感 染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項(xiàng)目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)計(jì)人 員及感染管理部門意見，爭(zhēng)取三區(qū)劃分合理。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4. 醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。 考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查考核。新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)后上崗，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)按專業(yè)、層次進(jìn)行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項(xiàng)培訓(xùn)。專職人員分工明確，各負(fù)其責(zé)，持證上崗。 考核方法： 查閱文件及資料，現(xiàn)場(chǎng)考核、檢查感染知識(shí)知曉度。 改進(jìn)措施： 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及持續(xù)性發(fā)展改進(jìn)措施，結(jié)合醫(yī)院感染實(shí)際工作需要，不斷修訂、補(bǔ)充、完善相關(guān)制度。 （十二）醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1. 根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng) 規(guī)章制度。 （ 5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時(shí)，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過 2022毫升需報(bào)請(qǐng)醫(yī)院職能部門批準(zhǔn)。 （ 3）輸血科工作人員從接收標(biāo)本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴(yán)格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格 操作，不得有誤。 改進(jìn)措施： （ 1）輸血前，做好臨床輸血申請(qǐng)單所查檢驗(yàn)項(xiàng)目是否齊全的核對(duì)工作。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。 （ 5）輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存 24小時(shí)后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。 （ 3）貯血冰箱每周消毒一次（ 75%酒精），并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，做好相關(guān)記錄。 改進(jìn)措施： （ 1）制定并實(shí)施控制輸血感染的方案。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：制定、實(shí)施控制輸血感染的方 案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 （ 3）加強(qiáng)輸血適應(yīng)癥的宣傳，使醫(yī)護(hù)人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率 ≥ 90％，成分輸血比例 ≥ 90％的質(zhì)量指標(biāo)。進(jìn)一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。 考核方法：質(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。按照衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》，嚴(yán)禁非正常途徑的各種血液制品進(jìn)入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。 （ 2） 與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達(dá)到 3天急癥用血量，具備 24小時(shí)為臨床提供輸血服務(wù)的能力。 考核方法：實(shí)地查看輸血科設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。 （ 6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 （ 4）制定《臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實(shí)。加強(qiáng)輸血科工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力。 改 進(jìn)措施： （ 1）醫(yī)院成立輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理；指導(dǎo)臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。 （十一）輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn)一：落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。 （ 4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。 改進(jìn)措施： （ 1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 9：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意。 （ 3）對(duì)過期、變質(zhì)、失效藥品及時(shí)處理，藥品報(bào)損率符合規(guī)定；藥庫 中藥飲片標(biāo)識(shí)清楚。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收 、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。 改進(jìn)措施： （ 1）按國家有關(guān)規(guī)定對(duì)特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 7：加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。 （ 2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機(jī)進(jìn)行一天門診的處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率 ≥ ９５ %質(zhì)量指標(biāo)的完成。 考核方法：查看制度及點(diǎn)評(píng)記錄。 （ 6）定期組織醫(yī)護(hù)人員用藥安全意識(shí)培訓(xùn)，做好宣傳，使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送不良反應(yīng)，不斷提高不良反應(yīng)報(bào)表 的填寫質(zhì)量。進(jìn)一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性。 （ 3）根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》成立 ADR 監(jiān)測(cè)小組，制定并落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度、調(diào)劑差錯(cuò)管理程序，發(fā)生用藥差錯(cuò)應(yīng)按規(guī)定程序和時(shí)間報(bào)告。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會(huì)診與搶救、病例討論工作并做好記錄。 考核方法：查看臨床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會(huì)診記錄；查看ADR 監(jiān)測(cè)制度、監(jiān)測(cè)記錄及年度匯總表；查看文件及實(shí)施記錄。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做 好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。 （ 6）配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴(yán)格控制藥費(fèi)比例，藥品比例控制符合上級(jí)衛(wèi)生部門規(guī)定要求 ≤ 45%。 （ 4）進(jìn)一步加強(qiáng)抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)中的作用，完善工作流程。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前 10位的藥物，并有干預(yù)措施和記錄。 改進(jìn)措施： （ 1）制定控制措施（制度，考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等），藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持 續(xù)改進(jìn)。 （ 2）醫(yī)院有 “ 常用藥品目錄 ” 和 “ 自制制劑目錄 ” ，保證藥品供應(yīng)。 考核方法：查藥品目錄、自制制劑目錄及相應(yīng)的許可證；查看應(yīng)急預(yù)案。 （ 7）進(jìn) 一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。 （ 5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。 （ 4）調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行 “ 四查十對(duì) ” 制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字。 （ 2）門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺(tái)，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。 考核方法：抽查至少 2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和 2種藥品；現(xiàn)場(chǎng)詢問門診患者；查看 100張?zhí)幏健? （ 5）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 （ 3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位 SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強(qiáng)。 （ 2）認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。 （十）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、 18 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。 （ 2）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人員服務(wù)意識(shí)教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)部門的服務(wù)滿意度不斷提高。 考核方法：查看科室滿意度檔案。嚴(yán)格進(jìn)行定期健康檢查，個(gè)人防護(hù)要達(dá)標(biāo)。 （ 2）環(huán)境防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識(shí)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。完成ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、 DSA 檢查陽性率、大型Ｘ光機(jī)檢查陽性率均 ≥ ７０％的質(zhì)量指標(biāo)。 （ 2）定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和考核。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格 審核制度。如：常規(guī) X 線、 CT、 MR 與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。 （ 2）加強(qiáng)專業(yè)人員對(duì)技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。 考核方法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記 17 錄；醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案 。 （ 2）具備提供 24小時(shí)急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求。 考核方法：檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單。 （ 3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)對(duì)科室工作人員各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教育檔案。 （ 2）定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)存在的問題進(jìn)行協(xié)商并提出解決方案并實(shí)施。 考核方法：配合客戶服務(wù)部，定期、隨機(jī)對(duì)門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。污染區(qū)每日按照規(guī)定進(jìn)行消毒，傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，定期檢查標(biāo)本 的執(zhí)行情況和特殊標(biāo)本的保存情況，以防污染環(huán)境。安置空調(diào)等排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）遵循程序進(jìn)行標(biāo)本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率 ≥ 85％的質(zhì)量指標(biāo)。 （ 2）安排專人負(fù)責(zé)保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實(shí)查詢借閱制度。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。 （ 4）科室質(zhì)控人員每日檢查標(biāo)本、切片核對(duì)交接紀(jì)錄和報(bào)告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負(fù)責(zé)醫(yī)師及時(shí)溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記 錄及報(bào)告發(fā)送記錄和病理高級(jí)診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準(zhǔn)確及規(guī)范情況，保障病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級(jí)醫(yī)院會(huì)診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。對(duì)疑難病例做好特殊檢查記錄、會(huì)診記錄等。查看高級(jí)診斷醫(yī)師審核診斷、會(huì)診的記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 （ 7）科室質(zhì)控人員定期對(duì)各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行自查并記錄。 （ 6）嚴(yán)格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報(bào)告制度。 （ 4）加強(qiáng)病理報(bào)告發(fā)送制度的落實(shí)，認(rèn)真做好簽收工作。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本、切片核對(duì)交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時(shí)核對(duì)、簽收，并填寫 “ 病理科日常工作交接記錄 ” 。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。 （ 2）健全各項(xiàng)規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實(shí)執(zhí)行情況