【正文】 品管理與使用情況。 改進(jìn)措施： （ 1）按國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。 （ 2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫(kù)、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門(mén)對(duì)特殊藥品的管理情況。 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收 、入庫(kù)、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)，配合醫(yī)療管理部門(mén)做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 8：不使用非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存制度，藥品分別儲(chǔ)存、分類(lèi)定位，整齊存放。 （ 3）對(duì)過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品及時(shí)處理，藥品報(bào)損率符合規(guī)定；藥庫(kù) 中藥飲片標(biāo)識(shí)清楚。 （ 4）加強(qiáng)藥事工作人員質(zhì)量與安全意識(shí)的教育，質(zhì)控小組定期開(kāi)展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 9：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意。 考核方法：查看科室滿(mǎn)意度檔案。 改進(jìn)措施： （ 1）建立收集意見(jiàn)渠道，建立科室滿(mǎn)意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。 （ 2）強(qiáng)化 “ 三基 ” 訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。 （ 3）加強(qiáng)藥事人員服務(wù)意識(shí)教育，定期組織學(xué)習(xí)，不 斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥事部門(mén)的服務(wù)滿(mǎn)意度不斷提高。 （ 4）每月召開(kāi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 21 （ 5）每季度召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，征求意見(jiàn)，研究整改措施。 （十一）輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn)一：落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。 考核方法：查看委員會(huì)，職責(zé)；實(shí)施細(xì)則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓(xùn)記錄。 改 進(jìn)措施： （ 1）醫(yī)院成立輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理；指導(dǎo)臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問(wèn)題。 （ 2）定期組織員工學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范并貫徹落實(shí)。加強(qiáng)輸血科工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力。 （ 3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。 （ 4）制定《臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實(shí)。 （ 5）每年組織醫(yī) 院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)考核，使醫(yī)護(hù)人員掌握輸血基本知識(shí)。 （ 6）每月召開(kāi)質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：設(shè)立輸血科，具備為臨床提供 24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床需要，無(wú)非法自采供血。 考核方法：實(shí)地查看輸血科設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。 改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)輸血科能力建設(shè)，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。 （ 2） 與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達(dá)到 3天急癥用血量，具備 24小時(shí)為臨床提供輸血服務(wù)的能力。 （ 3）嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，輸血科血液來(lái)源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。按照衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》，嚴(yán)禁非正常途徑的各種血液制品進(jìn)入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。 考核方法：質(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。 改進(jìn)措施： （ 1）不斷充實(shí)、改進(jìn)、完善臨床用血管理制 度，并在工作中貫徹落實(shí)。進(jìn)一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。 （ 2）加強(qiáng)血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血和出庫(kù)的技術(shù)操作規(guī)范和登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸 22 血技術(shù)操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量與安全。 （ 3）加強(qiáng)輸血適應(yīng)癥的宣傳，使醫(yī)護(hù)人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率 ≥ 90％，成分輸血比例 ≥ 90％的質(zhì)量指標(biāo)。 （ 4）輸血科每月對(duì)臨床用血情況統(tǒng)計(jì)考核，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血杜絕不合理用血，對(duì)臨床用血存在的問(wèn)題及時(shí)反饋意見(jiàn)或通報(bào)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：制定、實(shí)施控制輸血感染的方 案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 考核方法：查看控制輸血感染方案及實(shí)施情況；工作人員輸血技術(shù)操作規(guī)范掌握情況。 改進(jìn)措施： （ 1）制定并實(shí)施控制輸血感染的方案。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)廢血液處理規(guī)定。 （ 3）貯血冰箱每周消毒一次（ 75%酒精），并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，做好相關(guān)記錄。 （ 4）輸血器材符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)， “ 三證 ” 齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購(gòu)入和使用。 （ 5）輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存 24小時(shí)后銷(xiāo)毀，做好一次性器材的銷(xiāo)毀記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：落實(shí)臨床用 血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。 考核方法：查看各種制度文件及執(zhí)行記錄。 改進(jìn)措施： （ 1）輸血前，做好臨床輸血申請(qǐng)單所查檢驗(yàn)項(xiàng)目是否齊全的核對(duì)工作。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，輸血申請(qǐng)單由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后連同受血者血樣與預(yù)定輸血日期前送交輸血科，雙方核對(duì)后登記 備案，受血者血樣各種信息要齊全。 （ 3）輸血科工作人員從接收標(biāo)本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴(yán)格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格 操作，不得有誤。 （ 4）病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書(shū)》上簽字并存入病歷。 （ 5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時(shí)，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)同意，備案并記入病歷，用血量超過(guò) 2022毫升需報(bào)請(qǐng)醫(yī)院職能部門(mén)批準(zhǔn)。 （ 6）加強(qiáng)輸血科工作人員醫(yī)院感染知識(shí)的教育，做好輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理。 （十二）醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1. 根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng) 規(guī)章制度。 考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場(chǎng)查看。 改進(jìn)措施： 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及持續(xù)性發(fā)展改進(jìn)措施，結(jié)合醫(yī)院感染實(shí)際工作需要，不斷修訂、補(bǔ)充、完善相關(guān)制度。 23 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2. 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。 考核方法： 查閱文件及資料，現(xiàn)場(chǎng)考核、檢查感染知識(shí)知曉度。 改進(jìn)措施： 健全醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。專(zhuān)職人員分工明確，各負(fù)其責(zé)，持證上崗。兼職人員責(zé) 任到位，須達(dá)培訓(xùn)要求。新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)后上崗，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)按專(zhuān)業(yè)、層次進(jìn)行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) ，職責(zé)明確。 考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查考核。 改進(jìn)措施： 醫(yī)院感染管理三級(jí)組織及相關(guān)人員明確各級(jí)管理責(zé)任，有切實(shí)可行的感染管理控制辦法， 制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，重點(diǎn)控制科室、崗位有相應(yīng)預(yù)案、措施，全員重視，多方合作。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4. 醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。 考核 方法：現(xiàn)場(chǎng)查看布局、設(shè)施、工作流程。 改進(jìn)措施： 根據(jù)預(yù)防醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本院的建筑設(shè)計(jì)重點(diǎn) 科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查，針對(duì)目前布 局存在以往遺留的有待改進(jìn)的問(wèn)題，將衛(wèi)生學(xué)布局列入今后醫(yī)院感 染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項(xiàng)目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)計(jì)人 員及感染管理部門(mén)意見(jiàn)，爭(zhēng)取三區(qū)劃分合理。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5. 落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。 考核方法：查閱原始資料、年度檢測(cè)登記本、 滅菌登記資料。 改進(jìn)措施： 定期開(kāi)展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件 的調(diào)查報(bào)告。逐步由全面綜合性監(jiān)測(cè)進(jìn)展到現(xiàn)患率監(jiān)測(cè)、前瞻性目 標(biāo)性監(jiān)測(cè)（手術(shù)切口、新生兒、 ICU）。開(kāi)展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān) 測(cè)，每月將報(bào)告網(wǎng)上反饋。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況 控制在以下標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染現(xiàn)患率 ≤ 10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實(shí)查 90，力爭(zhēng) ≥ 96%；清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 ≥ 97%；清潔手術(shù)切口感染率 ≤ %。由臨床各專(zhuān)業(yè)小組配合，完成現(xiàn)患率、現(xiàn)患實(shí)查率，加強(qiáng)臨床上報(bào)制度，進(jìn)一 步探討環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)，建議有明確規(guī)定后，進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6. 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等。 考核方法：查看重點(diǎn)部門(mén)感染控制措施、管理資料。 改進(jìn)措施： 院科高度重視，加大管理力度，深入一線(xiàn)檢查、指導(dǎo)。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊情況及時(shí)檢查的督促方式，及時(shí)反饋、完善，注重效果。在醫(yī) 24 院感染專(zhuān)欄進(jìn)行宣教，加大知曉程度。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 7. 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。 考核方法：所在科室現(xiàn)場(chǎng)檢查、考核。 改進(jìn)措施： 加大重點(diǎn)項(xiàng)目專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家專(zhuān)門(mén)指導(dǎo)。制定相關(guān)規(guī)程及報(bào)告制度，深入相關(guān)科室檢查、考核、指導(dǎo)、落實(shí)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)收集、規(guī)范，及時(shí)處理。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 8. 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。 考核方法：現(xiàn)場(chǎng)檢查、考核。 改進(jìn)措施： 督促醫(yī)務(wù) 人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認(rèn)識(shí)其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎(chǔ)的工作。采取重點(diǎn)科室、疾病及微生物監(jiān)測(cè)相結(jié)合的措施督促落實(shí)制度。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問(wèn)題。有些科室洗手設(shè)施有待改善。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 9. 對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。 考核方法：實(shí)地檢查考核。 改進(jìn)措施： 院重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》進(jìn)行。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達(dá)到滅菌率 100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓(xùn)，尤其是新從業(yè)人員。及時(shí)補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒劑的選用原則和配制方法相關(guān)的知識(shí)的不足。藥學(xué)部、感染辦加強(qiáng)宣傳力度（滅菌資料由手術(shù)室、供應(yīng)室、感染辦提供）。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 10. 開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理。 考核方法：查文件資料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務(wù)人員。 改進(jìn)措施： 健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。加大醫(yī)務(wù) 人員抗 菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)，成立專(zhuān)家指導(dǎo)小組，強(qiáng)化臨床藥 學(xué)工作。開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)及 MRSA 的監(jiān)測(cè)工作，高度重視 MRSA 監(jiān)測(cè)，深入 ICU、神經(jīng)內(nèi)、新生兒（外源性感染）等相關(guān)科室，危 險(xiǎn)區(qū)域常規(guī)監(jiān)測(cè)，檢測(cè)結(jié)果定期向臨床公布，并采取有效預(yù)防措施。 及時(shí)準(zhǔn)確為臨床提供藥敏試驗(yàn)結(jié)果，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。通 過(guò)正試運(yùn)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控基地提供的 ，進(jìn)行整理， 定期分析、反饋。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 11. 加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。 考核方法：現(xiàn)場(chǎng)檢 查，測(cè)試，問(wèn)卷調(diào)查。 改進(jìn)措施： 完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù) 人員手衛(wèi)生規(guī)范。適時(shí)進(jìn)行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問(wèn)題。 25 根據(jù)特殊部門(mén)的防護(hù)要求配備防護(hù)用品。在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一安排下做 好衛(wèi)生安全的防護(hù)工作，保障職工安全。 （十三）質(zhì)管辦（病案）持續(xù)改進(jìn)方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，強(qiáng)化質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、維護(hù)人民群眾健康權(quán)益已成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》質(zhì)量管理內(nèi)容的要 求并根據(jù)我院實(shí)際情況進(jìn)行落實(shí)。 一、組織機(jī)構(gòu) 建立院科二級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院建立質(zhì)量管理委員會(huì)（下設(shè)六個(gè)工作組），質(zhì)管辦在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量的督導(dǎo)、檢查、控制、分析、評(píng)價(jià)工作，