【正文】 （ 5）加強病理結(jié)果登記制度的落實，做好各項信息核對和準(zhǔn)確編寫病理號的工作。 （ 6）嚴(yán)格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報告制度。臨床醫(yī)師要提 前一天預(yù)約，詳細(xì)填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室。 （ 7）科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 考核方法：定期抽查常規(guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。 改進措施： （ 1）嚴(yán)格工作流程，明確職 責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質(zhì)量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。 （ 3）加強青年技師 “ 三基 ” 訓(xùn)練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。 （ 4）科室質(zhì)控人員每日檢查標(biāo)本、切片核對交接紀(jì)錄和報告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負(fù)責(zé)醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記 錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準(zhǔn)確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間 ≤ 40分鐘的質(zhì)量指標(biāo) ?? 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。 考核方法與改進措施： （ 1） 不斷提高標(biāo)本取材和標(biāo)本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上 16 報醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率 ≥ 95%的質(zhì)量指 標(biāo)。 （ 2）安排專人負(fù)責(zé)保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。標(biāo)本、臘塊封存時間達(dá)標(biāo)。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率 ≥ 85％的質(zhì)量指標(biāo)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。 考核方法與改進措施： （ 1）遵循程序進行標(biāo)本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。標(biāo)本處理符合院內(nèi)感染。安置空調(diào)等排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全。 （ 2）嚴(yán)格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進行消毒，傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，定期檢查標(biāo)本 的執(zhí)行情況和特殊標(biāo)本的保存情況，以防污染環(huán)境。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意。 考核方法：配合客戶服務(wù)部，定期、隨機對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。 改進措施： （ 1）科主任定期從客服部的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。 （ 2）定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題進行協(xié)商并提出解決方案并實施。 （九）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：貫徹落實《放射性 同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。 考核方法與改進措施： （ 1）加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教育檔案。 （ 2）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。 （ 3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提 供 24小時急診檢查服務(wù)。 考核方法：檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單。 改進措施： （ 1）加強醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。 （ 2）具備提供 24小時急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。 考核方法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記 17 錄；醫(yī)護人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案 。 改進措施： （ 1）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進措施。 （ 2）加強專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。 （ 3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī) X 線、 CT、 MR 與手術(shù)病理診斷對照分析。 （ 4）每天科主任直接主持 CT、 MR、常規(guī) X 線診斷統(tǒng)一讀片。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格 審核制度。 考核方法與改進措施： （ 1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。 （ 2）定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和考核。保證醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量。完成ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、 DSA 檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均 ≥ ７０％的質(zhì)量指標(biāo)。 （ 3）科室質(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間 ≤ 45分鐘，平診 ≤ 12小時的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。 考核方法與改進措施： （ 1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒浮? （ 2）環(huán)境防護要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識。 （ 3）加強影像專業(yè)人員的防護意識的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護及患者安全。嚴(yán)格進行定期健康檢查，個人防護要達(dá)標(biāo)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。 考核方法：查看科室滿意度檔案。 改 進措施： （ 1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。 （ 2）加強醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人員服務(wù)意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務(wù)滿意度不斷提高。 （ 3）每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。 （十）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、 18 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。 考核方法與改進措施： （ 1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操作規(guī)程。 （ 2）認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌握情況考核。 （ 3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位 SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強。 （ 4）藥學(xué)部（科）主任具備藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格。 （ 5）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)。 考核方法：抽查至少 2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和 2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看 100張?zhí)幏健? 改進措施： （ 1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明 服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人服務(wù)的措施。 （ 2）門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。 （ 3）加強咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。 （ 4）調(diào)劑藥品時嚴(yán)格執(zhí)行 “ 四查十對 ” 制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率 ≥ ９５％。 （ 5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。 （ 6）做好周密安排，保障藥房 24小時服務(wù)。 （ 7）進 一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。 考核方法：查藥品目錄、自制制劑目錄及相應(yīng)的許可證；查看應(yīng)急預(yù)案。 改進措施： （ 1）建立并落實突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，按照要求進行相關(guān)藥品的儲備。 （ 2）醫(yī)院有 “ 常用藥品目錄 ” 和 “ 自制制劑目錄 ” ，保證藥品供應(yīng)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：建立 “ 以病人為中心 ” 的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持 續(xù)改進。 考核方法：查看臨床合理用藥三項監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施（制度、考 19 評標(biāo)準(zhǔn)等）；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；監(jiān)測的記錄。 改進措施： （ 1）制定控制措施（制度，考評標(biāo)準(zhǔn)等），藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評價。 （ 2）進一步加強抗菌藥物使用管理，通過新的 HIS 系統(tǒng)，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的前 10位醫(yī)師（治療組）公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前 10位的藥物，并有干預(yù)措施和記錄。 （ 3）加強抗菌藥物臨床 應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對結(jié)果采取應(yīng)對措施等。 （ 4）進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中的作用，完善工作流程。 （ 5）進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)計劃、干預(yù)措施。 （ 6）配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴(yán)格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求 ≤ 45%。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做 好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。 考核方法：查看臨床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會診記錄；查看ADR 監(jiān)測制度、監(jiān)測記錄及年度匯總表；查看文件及實施記錄。 改進措施： （ 1）建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師 3~5名，爭取涵蓋所有內(nèi)科專業(yè)。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄。 （ 2）進一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預(yù)措施，配合開展耐藥菌株監(jiān)測工作及應(yīng)對措施。 （ 3）根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》成立 ADR 監(jiān)測小組，制定并落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應(yīng)按規(guī)定程序和時間報告。 （ 4）定期編印臨床藥物信息（紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)媒介等形式，每年 6期），介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)，反饋臨床用藥問題。進一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性。 （ 5）臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個體化用藥并做好記錄。 （ 6）定期組織醫(yī)護人員用藥安全意識培訓(xùn)，做好宣傳，使醫(yī)護人員及時、準(zhǔn)確報送不良反應(yīng)，不斷提高不良反應(yīng)報表 的填寫質(zhì)量。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。 考核方法：查看制度及點評記錄。 改進措施： （ 1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁 20 忌。 （ 2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率 ≥ ９５ %質(zhì)量指標(biāo)的完成。 （ 3）根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查 100張?zhí)幏剑攸c評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 7：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。 考核方法：現(xiàn)場查看特殊藥