【正文】 改進(jìn)措施： （ 1）嚴(yán)格工作流程，明確職 責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報(bào)告質(zhì)量。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。 （ 3）加強(qiáng)青年技師 “ 三基 ” 訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間 ≤ 40分鐘的質(zhì)量指標(biāo) ?? 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1） 不斷提高標(biāo)本取材和標(biāo)本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計(jì)冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯(cuò)原因，及時(shí)改進(jìn)，并上 16 報(bào)醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率 ≥ 95%的質(zhì)量指 標(biāo)。標(biāo)本、臘塊封存時(shí)間達(dá)標(biāo)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。標(biāo)本處理符合院內(nèi)感染。 （ 2）嚴(yán)格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門(mén)服務(wù)滿意。 改進(jìn)措施： （ 1）科主任定期從客服部的反饋中查找問(wèn)題原因，提出解決方案并實(shí)施。 （九）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：貫徹落實(shí)《放射性 同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。 （ 2）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提 供 24小時(shí)急診檢查服務(wù)。 改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 改進(jìn)措施： （ 1）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進(jìn)措施。 （ 3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 （ 4）每天科主任直接主持 CT、 MR、常規(guī) X 線診斷統(tǒng)一讀片。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）堅(jiān)持集體閱片制度，對(duì)特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級(jí)醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告及簽字制度；對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告，有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字制度。保證醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量。 （ 3）科室質(zhì)控小組定期對(duì)診斷報(bào)告單書(shū)寫(xiě)是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時(shí)進(jìn)行自查自糾并備案，保證檢查項(xiàng)目自檢查完成后急診報(bào)告時(shí)間 ≤ 45分鐘，平診 ≤ 12小時(shí)的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門(mén)對(duì)環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測(cè)報(bào)告?zhèn)浒浮? （ 3）加強(qiáng)影像專業(yè)人員的防護(hù)意識(shí)的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護(hù)及患者安全。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意。 改 進(jìn)措施： （ 1）建立收集意見(jiàn)渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。 （ 3）每半年召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購(gòu)的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)和審批的制度；落實(shí)崗位操作規(guī)程。定期進(jìn)行《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)掌握情況考核。 （ 4）藥學(xué)部（科）主任具備藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：藥學(xué)部門(mén)布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。 改進(jìn)措施： （ 1）門(mén)診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有文明 服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人服務(wù)的措施。 （ 3）加強(qiáng)咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。處方合格率 ≥ ９５％。 （ 6）做好周密安排，保障藥房 24小時(shí)服務(wù)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。 改進(jìn)措施： （ 1）建立并落實(shí)突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，按照要求進(jìn)行相關(guān)藥品的儲(chǔ)備。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：建立 “ 以病人為中心 ” 的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。 考核方法：查看臨床合理用藥三項(xiàng)監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施（制度、考 19 評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等）；查看醫(yī)院藥品采購(gòu)、消耗信息；監(jiān)測(cè)的記錄。 （ 2）進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，通過(guò)新的 HIS 系統(tǒng)，規(guī)范分級(jí)使用、分級(jí)管理制度和抗菌藥物使用不合理的前 10位醫(yī)師（治療組）公示制度。 （ 3）加強(qiáng)抗菌藥物臨床 應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，提供用藥目錄，針對(duì)結(jié)果采取應(yīng)對(duì)措施等。 （ 5）進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)計(jì)劃、干預(yù)措施。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：建立臨床藥師制，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。 改進(jìn)措施： （ 1）建立并落實(shí)臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師 3~5名，爭(zhēng)取涵蓋所有內(nèi)科專業(yè)。 （ 2）進(jìn)一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預(yù)措施，配合開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)工作及應(yīng)對(duì)措施。 （ 4）定期編印臨床藥物信息（紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)媒介等形式，每年 6期），介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)，反饋臨床用藥問(wèn)題。 （ 5）臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個(gè)體化用藥并做好記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。 改進(jìn)措施： （ 1）要求處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項(xiàng)；處方用藥合理，無(wú)超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無(wú)配伍禁 20 忌。 （ 3）根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查 100張?zhí)幏?，重點(diǎn)評(píng)價(jià)抗菌藥物、注射劑的正確使用。 考核方法：現(xiàn)場(chǎng)查看特殊藥品管理與使用情況。 （ 2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫(kù)、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門(mén)對(duì)特殊藥品的管理情況。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 8：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存制度，藥品分別儲(chǔ)存、分類定位，整齊存放。 （ 4）加強(qiáng)藥事工作人員質(zhì)量與安全意識(shí)的教育，質(zhì)控小組定期開(kāi)展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。 考核方法：查看科室滿意度檔案。 （ 2）強(qiáng)化 “ 三基 ” 訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。 （ 3）加強(qiáng)藥事人員服務(wù)意識(shí)教育，定期組織學(xué)習(xí)，不 斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥事部門(mén)的服務(wù)滿意度不斷提高。 21 （ 5）每季度召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，征求意見(jiàn)，研究整改措施。 考核方法：查看委員會(huì)，職責(zé)；實(shí)施細(xì)則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓(xùn)記錄。 （ 2）定期組織員工學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范并貫徹落實(shí)。 （ 3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。 （ 5）每年組織醫(yī) 院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)考核，使醫(yī)護(hù)人員掌握輸血基本知識(shí)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：設(shè)立輸血科，具備為臨床提供 24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采供血。 改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)輸血科能力建設(shè)，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。 （ 3）嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，輸血科血液來(lái)源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。 改進(jìn)措施： （ 1）不斷充實(shí)、改進(jìn)、完善臨床用血管理制 度，并在工作中貫徹落實(shí)。 （ 2）加強(qiáng)血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血和出庫(kù)的技術(shù)操作規(guī)范和登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸 22 血技術(shù)操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量與安全。 （ 4）輸血科每月對(duì)臨床用血情況統(tǒng)計(jì)考核，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血杜絕不合理用血，對(duì)臨床用血存在的問(wèn)題及時(shí)反饋意見(jiàn)或通報(bào)。 考核方法：查看控制輸血感染方案及實(shí)施情況；工作人員輸血技術(shù)操作規(guī)范掌握情況。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)廢血液處理規(guī)定。 （ 4）輸血器材符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)， “ 三證 ” 齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購(gòu)入和使用。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：落實(shí)臨床用 血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。 考核方法：查看各種制度文件及執(zhí)行記錄。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，輸血申請(qǐng)單由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后連同受血者血樣與預(yù)定輸血日期前送交輸血科，雙方核對(duì)后登記 備案，受血者血樣各種信息要齊全。 （ 4）病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書(shū)》上簽字并存入病歷。 （ 6）加強(qiáng)輸血科工作人員醫(yī)院感染知識(shí)的教育，做好輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理。 考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場(chǎng)查看。 23 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2. 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。 改進(jìn)措施： 健全醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。兼職人員責(zé) 任到位，須達(dá)培訓(xùn)要求。 檢查標(biāo)準(zhǔn) ，職責(zé)明確。 改進(jìn)措施： 醫(yī)院感染管理三級(jí)組織及相關(guān)人員明確各級(jí)管理責(zé)任，有切實(shí)可行的感染管理控制辦法， 制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，重點(diǎn)控制科室、崗位有相應(yīng)預(yù)案、措施，全員重視，多方合作。 考核 方法：現(xiàn)場(chǎng)查看布局、設(shè)施、工作流程。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5. 落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。 改進(jìn)措施： 定期開(kāi)展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件 的調(diào)查報(bào)告。開(kāi)展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān) 測(cè)，每月將報(bào)告網(wǎng)上反饋。由臨床各專業(yè)小組配合，完成現(xiàn)患率、現(xiàn)患實(shí)查率，加強(qiáng)臨床上報(bào)制度，進(jìn)一 步探討環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)，建議有明確規(guī)定后，進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。 考核方法：查看重點(diǎn)部門(mén)感染控制措施、管理資料。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊情況及時(shí)檢查的督促方式，及時(shí)反饋、完善，注重效果。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 7. 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。 改進(jìn)措施： 加大重點(diǎn)項(xiàng)目專項(xiàng)培訓(xùn)，請(qǐng)相關(guān)專家專門(mén)指導(dǎo)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 8. 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。 改進(jìn)措施： 督促醫(yī)務(wù) 人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認(rèn)識(shí)其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎(chǔ)的工作。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問(wèn)題。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 9. 對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。 改進(jìn)措施： 院重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》進(jìn)行。清洗滅菌流程合理，基本達(dá)到滅菌率 100%。及時(shí)補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒劑的選用原則和配制方法相關(guān)的知識(shí)的不足。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 10. 開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。 考核方法：查文件資料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務(wù)人員。加大醫(yī)務(wù) 人員抗 菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)，成立專家指導(dǎo)小組，強(qiáng)化臨床藥 學(xué)工作。 及時(shí)準(zhǔn)確為臨床提供藥敏試驗(yàn)結(jié)果，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 11. 加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。 改進(jìn)措施： 完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù) 人員手衛(wèi)生規(guī)范。 25 根據(jù)特殊部門(mén)的防護(hù)要求配備防護(hù)用品。 （十三）質(zhì)管辦（病案）持續(xù)改進(jìn)方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，強(qiáng)化質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、維護(hù)人民群眾健康權(quán)益已成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)。 一、組織機(jī)構(gòu) 建立院科二級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院建立質(zhì)量管理委員會(huì)（下設(shè)六個(gè)工作組），質(zhì)管辦在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量的督導(dǎo)、檢查、控制、分析、評(píng)價(jià)工作，各科室成