【正文】 改進措施： （ 1）嚴格工作流程，明確職 責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質(zhì)量。 （ 2）嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。 （ 3）加強青年技師 “ 三基 ” 訓(xùn)練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間 ≤ 40分鐘的質(zhì)量指標 ?? 檢查標準 4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。 考核方法與改進措施： （ 1） 不斷提高標本取材和標本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上 16 報醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率 ≥ 95%的質(zhì)量指 標。標本、臘塊封存時間達標。 檢查標準 5：環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。標本處理符合院內(nèi)感染。 （ 2）嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。 檢查標準 6：患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意。 改進措施： （ 1）科主任定期從客服部的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。 （九）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 檢查標準 1：貫徹落實《放射性 同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。 （ 2）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。 檢查標準 2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提 供 24小時急診檢查服務(wù)。 改進措施： （ 1）加強醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。 檢查標準 3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。 改進措施： （ 1）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進措施。 （ 3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。 （ 4）每天科主任直接主持 CT、 MR、常規(guī) X 線診斷統(tǒng)一讀片。 考核方法與改進措施： （ 1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。保證醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量。 （ 3）科室質(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間 ≤ 45分鐘，平診 ≤ 12小時的服務(wù)質(zhì)量指標。 考核方法與改進措施： （ 1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒浮? （ 3）加強影像專業(yè)人員的防護意識的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護及患者安全。 檢查標準 6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。 改 進措施： （ 1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。 （ 3）每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。 考核方法與改進措施： （ 1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操作規(guī)程。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌握情況考核。 （ 4）藥學(xué)部（科）主任具備藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格。 檢查標準 2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)。 改進措施： （ 1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明 服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人服務(wù)的措施。 （ 3）加強咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。處方合格率 ≥ ９５％。 （ 6）做好周密安排，保障藥房 24小時服務(wù)。 檢查標準 3：建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。 改進措施： （ 1）建立并落實突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，按照要求進行相關(guān)藥品的儲備。 檢查標準 4：建立 “ 以病人為中心 ” 的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。 考核方法：查看臨床合理用藥三項監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施（制度、考 19 評標準等）；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；監(jiān)測的記錄。 （ 2）進一步加強抗菌藥物使用管理，通過新的 HIS 系統(tǒng)，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的前 10位醫(yī)師（治療組）公示制度。 （ 3）加強抗菌藥物臨床 應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對結(jié)果采取應(yīng)對措施等。 （ 5）進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)計劃、干預(yù)措施。 檢查標準 5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。 改進措施： （ 1）建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師 3~5名，爭取涵蓋所有內(nèi)科專業(yè)。 （ 2）進一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預(yù)措施，配合開展耐藥菌株監(jiān)測工作及應(yīng)對措施。 （ 4）定期編印臨床藥物信息（紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)媒介等形式，每年 6期），介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)，反饋臨床用藥問題。 （ 5）臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個體化用藥并做好記錄。 檢查標準 6：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。 改進措施： （ 1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁 20 忌。 （ 3）根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查 100張?zhí)幏剑攸c評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。 考核方法：現(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。 （ 2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門對特殊藥品的管理情況。 檢查標準 8：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。 （ 2）嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。 （ 4）加強藥事工作人員質(zhì)量與安全意識的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準制劑現(xiàn)象。 考核方法：查看科室滿意度檔案。 （ 2）強化 “ 三基 ” 訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。 （ 3）加強藥事人員服務(wù)意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不 斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。 21 （ 5）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。 考核方法：查看委員會，職責(zé)；實施細則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓(xùn)記錄。 （ 2）定期組織員工學(xué)習(xí)《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范并貫徹落實。 （ 3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。 （ 5）每年組織醫(yī) 院醫(yī)護人員進行臨床輸血知識培訓(xùn)考核，使醫(yī)護人員掌握輸血基本知識。 檢查標準 2：設(shè)立輸血科，具備為臨床提供 24小時配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。 改進措施： （ 1）加強輸血科能力建設(shè)，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。 （ 3）嚴把質(zhì)量關(guān)，輸血科血液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。 檢查標準 3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。 改進措施： （ 1）不斷充實、改進、完善臨床用血管理制 度，并在工作中貫徹落實。 （ 2）加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術(shù)操作規(guī)范和登記制度，嚴格執(zhí)行輸 22 血技術(shù)操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量與安全。 （ 4）輸血科每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。 考核方法：查看控制輸血感染方案及實施情況；工作人員輸血技術(shù)操作規(guī)范掌握情況。 （ 2）嚴格執(zhí)行報廢血液處理規(guī)定。 （ 4）輸血器材符合國家標準， “ 三證 ” 齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購入和使用。 檢查標準 5：落實臨床用 血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。 考核方法：查看各種制度文件及執(zhí)行記錄。 （ 2）嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準簽字后連同受血者血樣與預(yù)定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記 備案，受血者血樣各種信息要齊全。 （ 4）病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷。 （ 6）加強輸血科工作人員醫(yī)院感染知識的教育，做好輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理。 考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場查看。 23 檢查標準 2. 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。 改進措施： 健全醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。兼職人員責(zé) 任到位，須達培訓(xùn)要求。 檢查標準 ，職責(zé)明確。 改進措施： 醫(yī)院感染管理三級組織及相關(guān)人員明確各級管理責(zé)任，有切實可行的感染管理控制辦法， 制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，重點控制科室、崗位有相應(yīng)預(yù)案、措施，全員重視，多方合作。 考核 方法：現(xiàn)場查看布局、設(shè)施、工作流程。 檢查標準 5. 落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。 改進措施： 定期開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件 的調(diào)查報告。開展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān) 測，每月將報告網(wǎng)上反饋。由臨床各專業(yè)小組配合，完成現(xiàn)患率、現(xiàn)患實查率，加強臨床上報制度，進一 步探討環(huán)境微生物監(jiān)測，建議有明確規(guī)定后，進行專項培訓(xùn)。 考核方法：查看重點部門感染控制措施、管理資料。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊情況及時檢查的督促方式，及時反饋、完善，注重效果。 檢查標準 7. 加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。 改進措施： 加大重點項目專項培訓(xùn)，請相關(guān)專家專門指導(dǎo)。 檢查標準 8. 醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。 改進措施： 督促醫(yī)務(wù) 人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認識其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎(chǔ)的工作。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。 檢查標準 9. 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。 改進措施： 院重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》進行。清洗滅菌流程合理，基本達到滅菌率 100%。及時補充醫(yī)務(wù)人員對消毒劑的選用原則和配制方法相關(guān)的知識的不足。 檢查標準 10. 開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。 考核方法：查文件資料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務(wù)人員。加大醫(yī)務(wù) 人員抗 菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)，成立專家指導(dǎo)小組，強化臨床藥 學(xué)工作。 及時準確為臨床提供藥敏試驗結(jié)果，促進抗菌藥物的合理應(yīng)用。 檢查標準 11. 加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。 改進措施： 完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度，進一步加強醫(yī)務(wù) 人員手衛(wèi)生規(guī)范。 25 根據(jù)特殊部門的防護要求配備防護用品。 （十三）質(zhì)管辦（病案）持續(xù)改進方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，強化質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、維護人民群眾健康權(quán)益已成為醫(yī)院管理的重點。 一、組織機構(gòu) 建立院科二級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院建立質(zhì)量管理委員會（下設(shè)六個工作組），質(zhì)管辦在院長的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量的督導(dǎo)、檢查、控制、分析、評價工作，各科室成