【正文】 簽名： 年 月 日 醫(yī)務(wù)部 評(píng)價(jià) 簽名： 年 月 日 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 78 運(yùn)行病案存在問(wèn)題（請(qǐng)將病案號(hào)、主管醫(yī)生填寫上） 原因分析 持續(xù)改進(jìn)措施 上次問(wèn)題改進(jìn) 效果追蹤 科主任 意見 簽名： 年 月 日 醫(yī)務(wù)部 評(píng)價(jià) 簽名： 年 月 日 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 79 歸檔病案存在問(wèn)題（請(qǐng)將病案號(hào)、主管醫(yī)生填寫上） 原因分析 持續(xù)改進(jìn)措施 上次問(wèn)題改進(jìn)效果追蹤 科主任 意見 簽名： 年 月 日 醫(yī)務(wù)部 評(píng)價(jià) 簽名： 年 月 日 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 80 12 月（年終）質(zhì)控總結(jié)會(huì)議記錄 時(shí) 間 地 點(diǎn) 主持人 記錄人 主 題 參加人員簽名： （質(zhì)控會(huì)議相片粘貼欄） 會(huì)議內(nèi)容： 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 81 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 82 科室主要質(zhì)量及效率指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 項(xiàng)目 標(biāo) 準(zhǔn) 值 全年 實(shí)際完成情況 雙向轉(zhuǎn)診人次 入、出院診斷符合率 ≥ 90% 三日確診率 ≥ 90% 病床使用率 病床周轉(zhuǎn)率 平均住院日 藥占比 抗生素使用率 處方合格率 運(yùn)行病案合格率 ≥ 90% 歸檔病案合格率 ≥ 90% 三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核合格率 醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù) 重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故報(bào)告率 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 83 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理年終總結(jié)、分析 （ 注： 請(qǐng)將上半年取得的成績(jī)和仍存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并進(jìn)行原因分析，提出下半年改進(jìn)的措施和工作重點(diǎn) ，可以打印后粘貼在此頁(yè)上 ） 。 副組長(zhǎng)：協(xié)助 組長(zhǎng)（ 科主任 ） 開展具體 質(zhì) 控 工作，可由 副主任或 護(hù)士長(zhǎng)兼任。制定科室獎(jiǎng)懲、考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范。 負(fù)責(zé)制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。 全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進(jìn)行總結(jié)。 每月的質(zhì)控會(huì)議記錄參會(huì)者必須簽名，且將會(huì)議相片打印粘貼在相應(yīng)欄內(nèi)。 科室根據(jù)醫(yī)務(wù)部的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。 本醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 具體考核辦法見 醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量 考核和 獎(jiǎng)懲有關(guān)規(guī)定。 。 ，當(dāng)月月底前必須召開科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理 工作會(huì)議（即質(zhì)控會(huì)），通報(bào)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，討論并制定整改措施，同時(shí)對(duì)上月存在問(wèn)題的整改效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并做好記錄。 組每月至少 開展質(zhì)控活動(dòng) 1 次 ，主要 對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、制度的落實(shí)指標(biāo)進(jìn)行自查、分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。 。 ，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 、評(píng)估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺 陷并進(jìn)行改進(jìn)。 ，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評(píng)估、整改，同時(shí)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等 。 、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負(fù)責(zé) 科室 醫(yī)療質(zhì)量與安全活動(dòng)本的記錄等工作 ，所 有小組均應(yīng)向醫(yī)務(wù)部備案。 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 醫(yī)療 質(zhì)量 與安全管理持續(xù)改進(jìn) 記錄本 科 室 科 記錄年度 2021 年度 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 2 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度 為進(jìn)一步提高科室管理能力， 保障 醫(yī)療質(zhì)量與安全 ， 根據(jù)《 四川省二 級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等文件要求， 特制定本制度。 一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成 各 科室應(yīng)成立由科主任任組長(zhǎng)，科副主任、護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)， 其他人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。 二、 科室 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé) ，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。 、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。 、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工 作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。 、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。 “三基三嚴(yán)”的培訓(xùn) 考核，其中培訓(xùn) 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 3 至少每月一次 ， 考核 至少每半年一次， 必須人人達(dá)標(biāo)。 （包 括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)）進(jìn)行初審，并報(bào)醫(yī)務(wù)部 予以授權(quán)，對(duì)科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進(jìn)行監(jiān)管。 質(zhì)量與安全工作。 三、工作要求 1． 各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)本組成員開展工作 ，在每年 2 月前完成當(dāng)年 本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 計(jì)劃、 方案的制定。 ，質(zhì)控員應(yīng)及時(shí)記錄，并由組長(zhǎng)簽名確認(rèn)。 25 日 前將 當(dāng) 月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組 記錄整理完成。 四、考核 醫(yī)務(wù)部 每月對(duì)科室上月醫(yī)療質(zhì) 量與安全管理小組活動(dòng)情況及記錄進(jìn)行考核。 北川羌族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 二 〇 一 五 年一月 四 日 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 4 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求 科室成立以科主任為組長(zhǎng)的質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)。 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少 檢查一次，并做好工作記錄，每月至少召開質(zhì)控會(huì)議一次，通報(bào)存在的問(wèn)題，討論并根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，同時(shí)對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。 科室主要質(zhì)量及效率指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表各科室根據(jù)年初計(jì)劃擬定標(biāo)準(zhǔn)值，半年和年終總結(jié) 時(shí) 對(duì)計(jì)劃值完成情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，未完成的指標(biāo)應(yīng)在總結(jié)中 分析原因并在下半年或下一年度的工作計(jì)劃中 制定 改進(jìn)措施。 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 5 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度 科室主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。 負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進(jìn)行質(zhì)量和安全管理的教育培訓(xùn)。 根據(jù)工作計(jì)劃組織具體落實(shí)措施，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 根據(jù)科室 醫(yī)療運(yùn)行情況，定期自查、評(píng)估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 6 科室質(zhì)控小組名單 具體職責(zé)分工： 組 長(zhǎng) ： 由科主任擔(dān)任， 為科室的醫(yī)療質(zhì)量 與 安全管理第一責(zé)任人，能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，每月召開工作會(huì)議，確定質(zhì)控計(jì)劃和會(huì)議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。 質(zhì)控員：負(fù)責(zé)對(duì)科室質(zhì)量與安全各項(xiàng)資料和指標(biāo)進(jìn)行收集和整理，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考