【正文】 ）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（5）、對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。二、管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會主任委員： 院長副主任委員： 副院長 委員：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的職責：（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實及持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、指導思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。4．科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向 5．有明確的“人員緊急替代制度”，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能按時到位。對工作中發(fā)生的異常信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。有明確的急診用血輸血的規(guī)定和程序。2．有醫(yī)院輸血管理組織及工作制度，有質(zhì)量考核指標和技術(shù)操作規(guī)程，有血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫技術(shù)操作規(guī)程文件，員工能夠3．有臨床輸血用血登記制度和用血報批手續(xù)，有輸血前檢驗和核對制度，有臨床輸血適應證的規(guī)定，有開展成分輸血的記錄，并落實到位。有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比較的項目。輸血質(zhì)量考核指標納入臨床科室監(jiān)控范圍2．每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄3．制定全員培訓計劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程、4．制定專業(yè)人員的繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能按時到位。新開展的檢驗項目在臨床應用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件2．應有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運行機制、制度及程序，對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性 3．履行有關告知程序，落實操作告知義務，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內(nèi)容。醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專兼人員進行督查，并有記錄文件。應定期(半年)或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應有報告時限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對應措施，平診檢驗結(jié)果日報時間：生化、臨檢≤24h，免疫≤、醫(yī)療安全1．有防止意外事故的應急預案并進行演練及掌握，消防設備配置合理，標志醒目，有緊急通道。有為臨床工作提供咨詢服務的制度，與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件。及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設備與試劑，有記錄資料。有工作記錄。有檢查服務項目清單，能夠提供24h急診服務，能夠滿足臨床工作需要2．科室布局與流程合理，符合醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位做到“一人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖銳器具的處理應符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標志，使用正確。二、工作規(guī)范1．開展臨床檢驗項目必須是經(jīng)批準的準人項目，開展特殊檢查的實驗室應有驗收、準人程序。對特殊檢驗項目和新技術(shù)新業(yè)務實施準人管理，有制度，有相關培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法。2．每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄。富?？h婦幼保健院 檢驗科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案一、質(zhì)量管理科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進。要由具備資格的醫(yī)師負責談話，落實查對制度4．術(shù)后隨訪：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復蘇階段的生理狀態(tài)進行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準(意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等)。每個患者外科手術(shù)時必須有麻醉方案(計劃)，重點是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者。與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出術(shù)前用藥，并準備麻醉器械。四、醫(yī)療核心制度1．重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實2．術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，麻醉師應按要求進行術(shù)前訪視，通過充分的術(shù)前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師及以上人員簽字確認。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內(nèi)容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。知情同意書由麻醉者或上級醫(yī)師負責談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中。3．對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。2．有麻醉方案確定過程和實施流程，有麻醉醫(yī)師分級管理制度，規(guī)定各級麻醉醫(yī)師權(quán)限。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備3．制定具有專業(yè)特色的醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點措施及應急預案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。2．每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄積極引進新技術(shù)新業(yè)務，有相關培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術(shù)水平和能力的項目。八、儀器設備管理科室使用的各種儀器設備要維護保養(yǎng)，處于完好狀態(tài)，要定期對設備儀器的各種性能和指標進行檢測，保證檢查、治療和診斷的需要。4．術(shù)中管理制度：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進行，落實術(shù)中查對制度，遇事要沉著、冷靜。對手術(shù)目的、必要性、危險性、合并癥等應進行充分說明，應使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答。新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負責談話及簽字。術(shù)前討論制度：大中型手術(shù)要進行術(shù)前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱和發(fā)言內(nèi)容，重點是術(shù)前診斷過程的合理性、患者病情的評價(年齡與全身狀況)、手術(shù)的適應證、最適宜的術(shù)式與麻醉選擇的合理性、患者準備的適宜性、抗生素預防性使用的原則；重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、外賓和市縣級領導手術(shù)要填寫《特殊手術(shù)申請報告書》報告醫(yī)務科。七、手術(shù)管理制度科室應制定常規(guī)手術(shù)(獨立、自主開展并與醫(yī)院功能任務相一致的手術(shù))治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實“手術(shù)分級管理制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強圍手術(shù)期關鍵環(huán)節(jié)的管理。會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師及以上人員(急會診除外)，在24h內(nèi)完成。死亡病例討論制度：應在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中。首診負責制度：落實“首診醫(yī)師負責制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。有與院外先進水平比較的診治項目六、醫(yī)療核心制度三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項準備，查房時按查房規(guī)范進行，結(jié)合國內(nèi)外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能確保按時到位6．療效與轉(zhuǎn)歸。5．處理急危重癥患者的應急反應能力。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內(nèi)容記錄在病歷中。有創(chuàng)操作項目與疾病診治要適宜。對執(zhí)行診療計劃凸現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序檢查與處理的適宜性(適應證檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等)。治療方案的正確性。五、病種質(zhì)量控制（一）、考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例，重點考核：診斷與