【正文】 初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質控醫(yī)師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現乙級病歷1份扣責任人（責任人由科室質控小組認定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應的質控分。門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫(yī)務處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質控分掛鉤。門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給醫(yī)務處進行獎懲。鼓勵各科開展新技術，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術、新科研項目進行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質控標準，使我院的醫(yī)療工作有序進行。（二）醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據醫(yī)院的質量管理計劃方案，制定本科室的質量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質量管理總結。有合理的?？萍夹g操作規(guī)程，大型設備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應用及操作規(guī)范。檢驗科：（1）細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質控，有質控措施和記錄，細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%。（2）臨床化學室間質評回報全年平均及格（VIS＜120），有室間質控成績通報及質控圖。（3）血液學室的質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）。（4）免疫室間質評全年平均及格。（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。（6）三甲醫(yī)院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質量保證措施，有檢查登記本。功能科：（1）資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。（5）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。放射科：（1）大型X光機檢查陽性率≥70%。（2）CT檢查陽性率≥70%，并有記錄。（3）借出X片按期回收，回收率100%。（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。（5）放射科技術必備項目計劃達標。病理科：（1）病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時限進行。（3）常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。（4）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。四、綜合考評及獎懲根據每月的綜合質量考核結果，每次將醫(yī)療質量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質量水準。以醫(yī)院績效考核方案為依據，對職工進行經濟、行政獎勵和處罰。第五篇：醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢，不斷發(fā)展，為正確有效地實施標準化醫(yī)療質量與安全管理，結合我院實際，制定本方案。一、指導思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，以科學發(fā)展觀統領醫(yī)療質量與安全管理工作，牢固樹立以人為本、執(zhí)業(yè)為民的理念，強化責任意識，改善管理手段、增強管理能力、提高管理效益，提升醫(yī)療質量與安全管理總體水平，維護人民群眾健康權宜。二、總體目標實行全面質量與安全管理和全程質量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、和部份院外醫(yī)療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制相結合，保證質控措施的落實。以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，以制度管人、以制度管事。強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。三、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會及醫(yī)務科質量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質量與安全控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會由院領導和科室負責人組成，院長任主任，各科室負責人任成員，其職責如下：全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量與安全管理；負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質量與安全管理的工作計劃。審議醫(yī)務科制定的有關醫(yī)療質量與安全管理的措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量控制指標進行檢查、評價，對存在的安全隱患提出指導性意見和改進要求。制定醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定，認定醫(yī)院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定醫(yī)院新技術、新方法的準入。討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見。決定全院醫(yī)、護、技人員的培訓計劃和方案，并對落實情況進行檢查。（二）醫(yī)務科質量與安全控制辦公室醫(yī)務科質量與安全控制辦公室由醫(yī)務科科長兼辦公室主任，醫(yī)務科相關工作人員為成員，其職責如下：服從醫(yī)院主管院長和醫(yī)療質量與安全管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。收集科室醫(yī)療質量與安全控制小組反饋的醫(yī)療質量問題，協調各科室醫(yī)療質量控制過程中存在的問題和矛盾。抽查各科室住院環(huán)節(jié)醫(yī)療質量，提出干預措施并向主管院長和醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會報告。收集病案質控組反饋的醫(yī)療終末醫(yī)療質量統計，分析、確診后，通報相應科室人員并提出整改意見。每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（三）科室醫(yī)療質量與安全控制小組科室醫(yī)療質量與安全控制小組由科室負責人任組長，科室相關人員任成員，其職責如下：結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，組織開展科室業(yè)務學習，全面提升科室醫(yī)療業(yè)務水平。督查本科室醫(yī)療質量，及時發(fā)現并解決存在的醫(yī)療質量隱患，重大問題向醫(yī)院主管院長和醫(yī)療質量與安全管理委員會報告。（四）醫(yī)務人員的自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調 十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質量與安全控制的正確實施。四、醫(yī)療質量與安全管理內容（一）基礎醫(yī)療質量與安全管理基礎醫(yī)療質量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、制度建設、醫(yī)院環(huán)境、設備設施、業(yè)務水平、藥品供應、后勤保障、信息管理等，是醫(yī)療質量與安全管理中最基本的一環(huán)。建立健全相關工作制度、崗位職責、技術規(guī)范、診療流程、考核獎懲，以制度管人、以制度管事。加強人力資源管理，合理設置科室，合理安排人員，達到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。服務臨床一線，醫(yī)務科、護理部、辦公室、后勤科、設備科等科室要深入到各臨床科室，服務到臨床一線。優(yōu)化服務，堅持首診負責制，視病人為親人，為病人排憂解難，一切以病人為中心，全心全意為病人服務。加強院務公開，公布藥物價格、各項醫(yī)療服務收費標準，設立意見箱、意見薄，公布投訴舉報電話，主病人明明白白消費，高高興興就醫(yī)。優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境，改善服務設施，方便病人就醫(yī)（二）環(huán)節(jié)質量與安全管理