【正文】 醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、和部份院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制相結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，以制度管人、以制度管事。強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。三、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)人組成，院長任主任，各科室負(fù)責(zé)人任成員，其職責(zé)如下：全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理；負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的工作計劃。審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的措施。對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評價，對存在的安全隱患提出指導(dǎo)性意見和改進(jìn)要求。制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定，認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見。決定全院醫(yī)、護(hù)、技人員的培訓(xùn)計劃和方案，并對落實情況進(jìn)行檢查。（二）醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室由醫(yī)務(wù)科科長兼辦公室主任，醫(yī)務(wù)科相關(guān)工作人員為成員，其職責(zé)如下：服從醫(yī)院主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。收集科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組反饋的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。抽查各科室住院環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會報告。收集病案質(zhì)控組反饋的醫(yī)療終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，分析、確診后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（三）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科室負(fù)責(zé)人任組長，科室相關(guān)人員任成員，其職責(zé)如下：結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，組織開展科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面提升科室醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。督查本科室醫(yī)療質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)并解決存在的醫(yī)療質(zhì)量隱患，重大問題向醫(yī)院主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會報告。（四）醫(yī)務(wù)人員的自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別強調(diào) 十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、制度建設(shè)、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、業(yè)務(wù)水平、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息管理等，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。建立健全相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、診療流程、考核獎懲，以制度管人、以制度管事。加強人力資源管理，合理設(shè)置科室，合理安排人員，達(dá)到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。服務(wù)臨床一線，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、后勤科、設(shè)備科等科室要深入到各臨床科室，服務(wù)到臨床一線。優(yōu)化服務(wù)，堅持首診負(fù)責(zé)制，視病人為親人，為病人排憂解難，一切以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)。加強院務(wù)公開，公布藥物價格、各項醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立意見箱、意見薄，公布投訴舉報電話，主病人明明白白消費，高高興興就醫(yī)。優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境，改善服務(wù)設(shè)施，方便病人就醫(yī)（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)材料貴溪市 人 民 醫(yī) 院THE PEOPLESHOSPITAL OF GUIXI醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）、質(zhì)量與安全管理組織：科室質(zhì)量與安全管理小組組織名單科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)科室質(zhì)控員職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（科室自制定）科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施含業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計劃，上工作總結(jié)科室質(zhì)量與安全工作制度并落實科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)ＸＸ科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)院制定）XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)1科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄（各自查記錄、各指標(biāo)分析等記錄）1質(zhì)控小組每個月至少進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培育、并對本科室進(jìn)行不少于一次的質(zhì)量與安全檢查，召開會議對相關(guān)控制指標(biāo)進(jìn)行分析，提出整改意見并在全科進(jìn)行通報（相關(guān)記錄、資料）1對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集、分析（1）、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點指標(biāo)，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三個結(jié)果質(zhì)量為重點。住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)、麻醉指標(biāo)、手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（2017年大部分?jǐn)?shù)據(jù)已經(jīng)能查出）（2）、單病種（特定病種）質(zhì)量指標(biāo)方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七項單病種（特定病種）（3）、重癥醫(yī)學(xué)等特殊科室的監(jiān)測指標(biāo)（4）、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標(biāo)（5）、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標(biāo)1科室質(zhì)量管理人員要接受質(zhì)量管理培訓(xùn)并能運用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)（質(zhì)量管理小組人員）貴溪市人民醫(yī)院質(zhì)控科制貴溪市 人 民 醫(yī) 院THE PEOPLESHOSPITAL OF GUIXI科室應(yīng)建立患者安全目標(biāo)及實施措施（同上第24點）（三）、醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)管理制度一、二、三類技術(shù)審批資料、三類技術(shù)申報受理后備案資料、每年該薦技術(shù)臨床應(yīng)用情況報告醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度科室新技術(shù)新項目開展情況（近三年）（目錄、臨床新技術(shù)、新項目申報、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評價、新技術(shù)、新項目工作記錄本、申報前科室討論記錄新技術(shù)、新項目事件登記、報告材料高風(fēng)險技術(shù)授權(quán)與再授權(quán)制度、定期技術(shù)能力與質(zhì)量績效評價資料（介入、手術(shù)、麻醉、腔鏡等）?？萍夹g(shù)項目完成情況（一般?？啤⒅攸c?？萍夹g(shù)項目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復(fù)印件一式兩份、一份報醫(yī)務(wù)科、一份科室留存）（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)科室臨床路徑實施小組名單、工作職責(zé)及活動記錄每月對本科室單病種質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評價、及時收集記錄實施效果評價分析、改進(jìn)專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息院臨床路徑工作實施方案（院文）臨床路徑管理制度臨床路徑知情同意制度科室制定的臨床路徑工作目標(biāo)與實施步驟。臨床路徑患者滿意度調(diào)查表及匯總表臨床路徑變異表1科室開展臨床路徑表單及修訂表單1科室臨床路徑實施效果評價及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄1實施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理教育、培訓(xùn)、考核記錄、試卷。1定期分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑實施情況貴溪市人民醫(yī)院質(zhì)控科制貴溪市 人 民 醫(yī) 院THE PEOPLESHOSPITAL OF GUIXI有控制“非計劃再次手術(shù)”的管理制度與流程圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)部位標(biāo)識制度與流程定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢的記錄1定期開展手術(shù)質(zhì)量評價（非計劃再次手術(shù)與手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)測、分析、反饋、改進(jìn)）1把“非計劃再次手術(shù)”作為手術(shù)醫(yī)師資格評價再評價，授權(quán)再授權(quán)的重要依據(jù)（七）、抗菌藥物管理：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗感染藥物臨床應(yīng)用指南江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范抗菌藥物合理使用記錄XXX科抗菌藥物合理使用管理小組抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物使用管理小組活動記錄每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計分析、評價1抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說明書 12院文及責(zé)任狀及科內(nèi)控制措施1抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷1藥物不良反應(yīng)登記表貴溪市人民醫(yī)院質(zhì)控科制第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織質(zhì)量管理體系：質(zhì)量與安全管理委員會、質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等?！夺t(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標(biāo)?？剖夜芾恚孩倏剖屹|(zhì)量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集與分析，提出改進(jìn)措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費與藥物治療、護(hù)理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量與安全管理委員會并協(xié)調(diào)相關(guān)組織，人員組成合理，一人不能超過三項。③各組織明確職責(zé)，履行職責(zé)，發(fā)揮功能。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用。管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。②相關(guān)組織向院長匯報，為目標(biāo)、計劃提供決策支持。研究本領(lǐng)域質(zhì)量問題，提出改進(jìn)方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。④各組織協(xié)作，推進(jìn)質(zhì)量與安全管理改進(jìn)，效果明顯。質(zhì)量管理部門 ①根據(jù)總體目標(biāo)，制定計劃與考核方案。②履行指導(dǎo)、檢查、考核與評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。③對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評估（每季一次）。④分析質(zhì)量評價工作的結(jié)果。⑤有關(guān)部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。⑥運用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對工作監(jiān)控（有相應(yīng)措施），成效明顯。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實方案、制度，對考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門的監(jiān)管 ①關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②重點部門：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。以上均制定管理標(biāo)準(zhǔn)及管理措施，相關(guān)人員知曉、落實，定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。②制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（定期修訂及更新）③醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。④有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南。⑤對制度執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效?！叭迸嘤?xùn)與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%合格率≥95%報告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風(fēng)險管理方案（包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析處理和監(jiān)控等）。②制定相應(yīng)的風(fēng)險管理制度、流程和規(guī)范。③建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。⑤醫(yī)院及科室實施“患者安全目標(biāo)”推動患者安全管理。⑥對員工培訓(xùn)，員工對安全目標(biāo)的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于70%。⑦對安全目標(biāo)落實情況進(jìn)行檢查、分析、反饋、提出改進(jìn)措施。院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員的培訓(xùn)與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具，用12種臨床近期事實說明，對落實情況進(jìn)行追蹤、評價、體現(xiàn)成效。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。（提供依據(jù)）①有指定部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調(diào)閱。②統(tǒng)計數(shù)據(jù)項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；D各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。三、醫(yī)療技術(shù)管理—醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)四、臨床路徑與單病種管理組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責(zé)。按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序（明示），不少于7種。有多部門及科室間協(xié)調(diào)機制，指定部門負(fù)責(zé)上述工作。建立實施監(jiān)測平臺（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實施與變異。職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負(fù)責(zé)人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結(jié)，改進(jìn)意見和措施。有對病歷進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序（按監(jiān)測指標(biāo)要求）。統(tǒng)計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費用、藥品費用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）評估：①執(zhí)行的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。②對療效、費用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟的分析評估。③對實施病種“臨床單病種管理”的依從性監(jiān)控。④每季度對相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。建立單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬評審前一年內(nèi)的住院病歷（單病種），無“選報”現(xiàn)象（上報信息正確、及時、可靠）。五、住院診療管理（科室）第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案（2017年1月）醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保