【正文】 ，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。6．科主任主持每日朝會影像讀片。2．執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。3．醫(yī)療文書書寫規(guī)范。8．進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立、完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。5輸血同意書等，手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工5．法定傳染病報告率100％ 6．危急值登記合格率100％7．手術(shù)部位的標(biāo)識、識別合格率100% 8．平均住院日≤10天 9．病床使用率85%93％ 10．病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年 11．入院病人三日確診率≥95% 12．入出院診斷符合率≥90％ 13．兩周內(nèi)再入院例數(shù)為0 14．一月內(nèi)再入院例數(shù)≤1例/月 15．非計劃再次手術(shù)＜2例/年 16．手術(shù)前后診斷符合率≥95％ 17．清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％ 18．院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘 19．急診留觀時間≤72小時 20．麻醉意外死亡率≤％ 21．住院急危重癥搶救成功率≥84％ 22．重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指針≥90% 23．手術(shù)安全核查率100% 24．臨床路徑管理病種入徑率≥50%39．大型X光機檢查陽性率≥50％ 40．CT檢查陽性率≥60％ 41．檢驗報告及時性≥90% 42．臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤120）43．血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）44．細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80％ 45．報告單審核率達(dá)100% 46．免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上（二）護理質(zhì)量管理指標(biāo) 1 ．年計劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥95％ 2 ．護理人員年培訓(xùn)率達(dá)100% 3 ．護理技術(shù)操作合格率≥90％ 4 ．護理人員三基理論平均成績≥75分 5． 基礎(chǔ)護理合格率≥90％ 6． 特、一級護理合格率 ≥90％ 7 ．護理文書書寫合格率 ≥90％ 8 ．急救物品儀器、藥品完好率達(dá)100% 9 ．消毒滅菌物品合格率達(dá)100% 10．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)合格率 ≥90％11．年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率（難免壓瘡除外）01各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保工作正常運轉(zhuǎn)。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。4．改善服務(wù)流程，為病人提供快捷安全服務(wù)。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息等方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)?？剖页霈F(xiàn)的質(zhì)量與安全不良事件或隱患嚴(yán)格按“不良事件報告制度”執(zhí)行。（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)7．對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的發(fā)展趨勢進(jìn)行前瞻性研究，探索更為嚴(yán)謹(jǐn)、更為科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量與安全評價方法。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。第一篇：XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案質(zhì)量與安全是醫(yī)院的發(fā)展之本，以患者為中心，保障患者安全是醫(yī)院發(fā)展的必然要求。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。8．在醫(yī)療糾紛處理結(jié)束后，對醫(yī)院賠償3萬元以上的醫(yī)療糾紛進(jìn)行仔細(xì)分析、討論，總結(jié)診療護理行為中存在的問題、提出防范建議，并對責(zé)任人與科室負(fù)責(zé)人的經(jīng)濟與行政處分作出決定。2．根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理工作，擬定質(zhì)控小組年度工作計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。1．制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)；（3）診療流程；（4）醫(yī)療護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。病人未處理完或搶救病人未脫離危險，責(zé)任醫(yī)師不下班；設(shè)立院長信箱、意診轉(zhuǎn)院、?？茖Ｖ蔚戎贫鹊呢瀼芈鋵?。（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。9．住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 10．門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 11．急診患者抗菌藥物處方比例不超過40% 12．抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下 13．Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30% 14．Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時 15．住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）16．接受非限制級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%（四）院感質(zhì)量管理指標(biāo) 1．無醫(yī)院感染暴發(fā)流行 2．手衛(wèi)生依從性＞80% 3．醫(yī)院感染發(fā)病率≤3％，現(xiàn)患率≤4％4．ICU三管感染率：VAP: 30%，CAUTI:15‰，CRBSI:5‰ 5．Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤1％,其中疝手術(shù)切口感染率為0（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 1．核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)生值班與交接班制度、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、臨床用血審核及管理制度、醫(yī)患溝通制度、手術(shù)安全核查制度、分級護理制度、抗菌藥物分級管理制度、危急值報告制度等。新入院病人48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師查房，入院72小時內(nèi)必須有一次高級職稱醫(yī)師查房，定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度的落實情況。4．醫(yī)療技術(shù)管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。（3）對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查。3．醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。9措施。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。11．檢驗標(biāo)本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時間需記錄。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。2．有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。4．藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。劇、毒、麻藥做到（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科兩級質(zhì)量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（六）在院內(nèi)網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核檢查細(xì)節(jié)情況。一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，牢固樹立以人為本、執(zhí)業(yè)為民的理念，強化責(zé)任意識，改善管理手段、增強管理能力、提高管理效益，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全管理總體水平，維護人民群眾健康權(quán)宜。強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的措施。決定全院醫(yī)、護、技人員的培訓(xùn)計劃和方案，并對落實情況進(jìn)行檢查。收集病案質(zhì)控組反饋的醫(yī)療終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，分析、確診后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（四）醫(yī)務(wù)人員的自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。加強人力資源管理，合理設(shè)置科室，合理安排人員，達(dá)到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境，改善服務(wù)設(shè)施，方便病人就醫(yī)（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)材料貴溪市 人 民 醫(yī) 院THE PEOPLESHOSPITAL OF GUIXI醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）、質(zhì)量與安全管理組織：科室質(zhì)量與安全管理小組組織名單科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)科室質(zhì)控員職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（科室自制定）科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施含業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計劃，上工作總結(jié)科室質(zhì)量與安全工作制度并落實科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)ＸＸ科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)院制定）XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)1科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄（各自查記錄、各指標(biāo)分析等記錄）1質(zhì)控小組每個月至少進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培育、并對本科室進(jìn)行不少于一次的質(zhì)量與安全檢查，召開會議對相關(guān)控制指標(biāo)進(jìn)行分析，提出整改意見并在全科進(jìn)行通報（相關(guān)記錄、資料）1對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集、分析（1）、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點指標(biāo)，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三個結(jié)果質(zhì)量為重點。1定期分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑實施情況貴溪市人民醫(yī)院科室管理：①科室質(zhì)量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集與分析，提出改進(jìn)措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續(xù)改進(jìn)。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。③對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評估（每季一次）。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門的監(jiān)管 ①關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。⑥用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。④對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。⑦對安全目標(biāo)落實情況進(jìn)行檢查、分析、反饋、提出改進(jìn)措施。（提供依據(jù)）①有指定部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調(diào)閱。按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序（明示），不少于7種。有對病歷進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序（按監(jiān)測指標(biāo)要求）。③對實施病種“臨床單病種管理”的依從性監(jiān)控。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。四、強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。七、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十五項核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。考核方法及改進(jìn)措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。考核方法及改進(jìn)措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立三、四級手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，特殊手術(shù)審批，重大手術(shù)備案制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。檢查標(biāo)準(zhǔn)8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。檢查標(biāo)準(zhǔn)9: 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 考核方法及改進(jìn)措施：對診斷明確、符合手術(shù)指