【正文】 第一篇：XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案質(zhì)量與安全是醫(yī)院的發(fā)展之本，以患者為中心，保障患者安全是醫(yī)院發(fā)展的必然要求。為保證醫(yī)院能夠向轄區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)；為能夠正確、有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，落實患者十項安全目標(biāo)，特結(jié)合我院實際制訂本方案。一、指導(dǎo)思想（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，不斷修訂完善。（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)7．對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的發(fā)展趨勢進(jìn)行前瞻性研究，探索更為嚴(yán)謹(jǐn)、更為科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量與安全評價方法。8．在醫(yī)療糾紛處理結(jié)束后，對醫(yī)院賠償3萬元以上的醫(yī)療糾紛進(jìn)行仔細(xì)分析、討論，總結(jié)診療護(hù)理行為中存在的問題、提出防范建議，并對責(zé)任人與科室負(fù)責(zé)人的經(jīng)濟(jì)與行政處分作出決定。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任者。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)如下：1．科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理、院感等質(zhì)量與安全管理工作，對本科室質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控?？剖页霈F(xiàn)的質(zhì)量與安全不良事件或隱患嚴(yán)格按“不良事件報告制度”執(zhí)行。2．根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理工作，擬定質(zhì)控小組年度工作計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。3．質(zhì)控小組全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患，查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情9．質(zhì)控小組組長參加每季度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會會議，會前根據(jù)本科室質(zhì)量與安全的主要問題及整改進(jìn)度和效果，制作PPT，匯報時間控制在5分鐘以內(nèi)。由參會院領(lǐng)導(dǎo)或相關(guān)職能部門點評科室質(zhì)控質(zhì)量。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息等方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。1．制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)；（3）診療流程；（4）醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2．人力資源管理：按照二級甲等綜合醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理配置人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3．服務(wù)臨床一線：院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科等職能科室要經(jīng)常性地深入一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4．改善服務(wù)流程，為病人提供快捷安全服務(wù)。病人未處理完或搶救病人未脫離危險，責(zé)任醫(yī)師不下班；設(shè)立院長信箱、意診轉(zhuǎn)院、專科專治等制度的貫徹落實。（2）抓好查對工作。（3）做好疑難危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班時，技術(shù)安全要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改、返回。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保工作正常運轉(zhuǎn)。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工5．法定傳染病報告率100％ 6．危急值登記合格率100％7．手術(shù)部位的標(biāo)識、識別合格率100% 8．平均住院日≤10天 9．病床使用率85%93％ 10．病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年 11．入院病人三日確診率≥95% 12．入出院診斷符合率≥90％ 13．兩周內(nèi)再入院例數(shù)為0 14．一月內(nèi)再入院例數(shù)≤1例/月 15．非計劃再次手術(shù)＜2例/年 16．手術(shù)前后診斷符合率≥95％ 17．清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％ 18．院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘 19．急診留觀時間≤72小時 20．麻醉意外死亡率≤％ 21．住院急危重癥搶救成功率≥84％ 22．重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指針≥90% 23．手術(shù)安全核查率100% 24．臨床路徑管理病種入徑率≥50%39．大型X光機檢查陽性率≥50％ 40．CT檢查陽性率≥60％ 41．檢驗報告及時性≥90% 42．臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤120）43．血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）44．細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80％ 45．報告單審核率達(dá)100% 46．免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上（二）護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo) 1 ．年計劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥95％ 2 ．護(hù)理人員年培訓(xùn)率達(dá)100% 3 ．護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90％ 4 ．護(hù)理人員三基理論平均成績≥75分 5． 基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％ 6． 特、一級護(hù)理合格率 ≥90％ 7 ．護(hù)理文書書寫合格率 ≥90％ 8 ．急救物品儀器、藥品完好率達(dá)100% 9 ．消毒滅菌物品合格率達(dá)100% 10．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)合格率 ≥90％11．年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率（難免壓瘡除外）01各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。9．住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 10．門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 11．急診患者抗菌藥物處方比例不超過40% 12．抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下 13．Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30% 14．Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時 15．住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）16．接受非限制級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%（四）院感質(zhì)量管理指標(biāo) 1．無醫(yī)院感染暴發(fā)流行 2．手衛(wèi)生依從性＞80% 3．醫(yī)院感染發(fā)病率≤3％，現(xiàn)患率≤4％4．ICU三管感染率：VAP: 30%，CAUTI:15‰，CRBSI:5‰ 5．Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤1％,其中疝手術(shù)切口感染率為0（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 1．核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)生值班與交接班制度、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、臨床用血審核及管理制度、醫(yī)患溝通制度、手術(shù)安全核查制度、分級護(hù)理制度、抗菌藥物分級管理制度、危急值報告制度等。加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步實施好各項醫(yī)療管理制度的實施，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師查房，入院72小時內(nèi)必須有一次高級職稱醫(yī)師查房，定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度的落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2．病歷質(zhì)量管理：（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。5輸血同意書等，手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4．醫(yī)療技術(shù)管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)成熟的醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。（1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立、完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。（2）具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。（3）對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。?）建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。77．各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。8．進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（三）門診質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1．依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診診療能力，保證門診診療質(zhì)量。2．臨床?？崎T診有高年資主治醫(yī)師以上人員把關(guān)。3．醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查。4．提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。（四）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1．專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。2．執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。3．醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。4．報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5．環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。6．科主任主持每日朝會影像讀片。9措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。7．室間質(zhì)控：積極參加臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達(dá)標(biāo)。8．試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。9．開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。10．不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。11．檢驗標(biāo)本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時間需記錄。12．遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。13．努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。（六）輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1．落實《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。2．具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。3．制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學(xué)1《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。2．有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。3．藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。4．藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。5．藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。6．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。7．加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科兩級質(zhì)量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務(wù)科在院辦公會上反饋，并提出改進(jìn)意見。（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（四）科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，定期自查措施落實情況。（五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實行責(zé)任追究制，檢查結(jié)果與科室年終評優(yōu)掛鉤。（六）在院內(nèi)網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核檢查細(xì)節(jié)情況。（七）結(jié)合國家衛(wèi)計委“二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量與安全管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。XX醫(yī)院第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢，不斷發(fā)展，為正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實際，制定本方案。一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，牢固樹立以人為本、執(zhí)業(yè)為民的理念，強化責(zé)任意識，改善管理手段、增強管理能力、提高管理效益，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全管理總體水平，維護(hù)人民群眾健康權(quán)宜。二、總體目標(biāo)實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制，建立從患者就