【正文】 六、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理， 落實(shí)不良事件報(bào)告制度及處理流程 目前我院已建立的不良事件報(bào)告制度有：藥品 /器械不良反應(yīng)、護(hù)理不良事件、實(shí)驗(yàn)室的危機(jī)值報(bào)告制度。 四、以病歷書(shū)寫 為著力點(diǎn)，督促、檢查醫(yī)療核心制度的落實(shí) 病歷質(zhì)量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；是落實(shí) 14項(xiàng)醫(yī)療核心制度的集中體現(xiàn)、同時(shí)也是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。做好培訓(xùn)記錄。 改進(jìn)措施： 完善醫(yī)務(wù)人員 職業(yè)暴露防護(hù)制度，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù) 人員手衛(wèi)生規(guī)范。 考核方法：查文件資料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務(wù)人員。 改進(jìn)措施：院重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》進(jìn)行。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 8. 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。 考核方法：查看重點(diǎn)部門感染控制措施、管理資料。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5. 落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) 和醫(yī)院感染報(bào)告制度。兼職人員責(zé)任到位，須達(dá)培訓(xùn)要求。 （ 6）加強(qiáng)輸血科工作人員醫(yī)院感染知識(shí)的教育，做好輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。 （ 4）輸血科每月對(duì)臨床用血情況統(tǒng)計(jì)考核，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血杜絕不合理用血，對(duì)臨床用血存在的問(wèn)題及時(shí)反饋意見(jiàn)或通報(bào)。 （ 3）嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，輸血科血液來(lái)源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。 （ 3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。 （ 3）加強(qiáng)藥事人員服務(wù)意識(shí)教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存制度，藥品分別儲(chǔ)存、分類定位，整齊存放。 （ 3）根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查 100 張?zhí)幏?，重點(diǎn)評(píng)價(jià)抗菌藥物、注射劑的正確使用。 （ 4）定期編印臨床藥物信息（紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)媒介等形式，每年 6期），介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)，反饋臨床用藥問(wèn)題。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：建立臨床藥師制，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作。 考核方法：查看臨床合理用藥三項(xiàng)監(jiān)控公 示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施（制度、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等）；查看醫(yī)院藥品采購(gòu)、消耗信息；監(jiān)測(cè)的記錄。 （ 6）做好周密安排，保障藥房 24 小時(shí)服務(wù)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。 （ 3）每半年召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對(duì)環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測(cè)報(bào)告?zhèn)浒浮? （ 4）每天科主任直接主 持 CT、 MR、常規(guī) X線診斷統(tǒng)一讀片。 改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。 改進(jìn)措施： （ 1）科主任定期從客服部的反饋中查找問(wèn)題原因，提出解決方案并實(shí)施。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。 （ 3）加強(qiáng)青年技師 “ 三基 ” 訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。每月召開(kāi)質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度，兩人同時(shí)對(duì)標(biāo)本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)所見(jiàn)等是否填寫詳實(shí)進(jìn)行核對(duì)，病房手術(shù)室標(biāo)本由手術(shù)室護(hù)理人員送病理科，然后驗(yàn)收同時(shí)簽字。 （ 7）每季度召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，征求意見(jiàn)，研究整改措施。 考核方法：查看培訓(xùn)計(jì)劃及記錄，查看科室滿意度檔案。 （ 2）嚴(yán)格遵守報(bào)告審核制度，報(bào)告單安排專人、專門途徑發(fā)放。對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。遵守新項(xiàng)目審批程序，不斷開(kāi)展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目，滿足臨床需要并提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。 （ 7）靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。技術(shù)督察小組、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每?jī)芍軝z查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報(bào)；科委會(huì)將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實(shí)驗(yàn)室，并限期改進(jìn)；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室制定改進(jìn)計(jì)劃及方案，上報(bào)科委會(huì)批準(zhǔn)；相關(guān)檢查小組負(fù)責(zé)監(jiān)督其進(jìn)展，并在以后的檢查報(bào)告中隨時(shí)體現(xiàn)，直至改進(jìn)到位。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 4）加強(qiáng)對(duì)科室員工各項(xiàng) 規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。 （ 7）傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院。做到一診一消毒。 改進(jìn)措施： （ 1）建立傳染病防治工作組織體系，落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法及突 發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。 （ 3） 定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。 （ 2） 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。 改進(jìn)措施： （ 1） 制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。 （ 2）重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄 ，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度 （ 3）每月召開(kāi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)，提高溝通質(zhì)量。 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 6：急診搶救醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范、及時(shí)、完整。 考核方法：檢查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救 5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文 件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。 （四）急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。 改進(jìn)措施： （ 1）進(jìn)一步加強(qiáng)疼痛、心理咨詢、營(yíng)養(yǎng)等專病門診，新開(kāi)設(shè)糖尿病、老年病、高血壓專病門診。 （ 3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)： ① 門診量； ② 病人投訴情況； ③ 門診患者滿意度統(tǒng)計(jì)表； ④ 各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表； ⑤ 副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表； ⑥ 法定傳染病報(bào)告情況一覽表。 （ 3）完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。 改進(jìn)措施： （ 1）完善和落實(shí)便民服務(wù)措施，加強(qiáng)門診導(dǎo) 診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強(qiáng)門診各項(xiàng)咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語(yǔ)規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情?？疾橹饕笜?biāo)： （ 1）所有門診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時(shí)間 ≤10 分鐘； （ 2）門診所有檢驗(yàn)、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，自檢查始到出具結(jié)果時(shí)間 ≤30 分鐘； （ 3）生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間 ≤6 小時(shí)。 考核方法及改 進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須 ≥80% 。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害 處置預(yù)案，對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評(píng)價(jià)。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類開(kāi) 展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動(dòng)。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴(kuò)大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。 一、 實(shí)施依據(jù)： 衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（ 2020年版）》 衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》 衛(wèi)生部《 20202020年 ” 以病人為中心 ” 醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》 上級(jí)醫(yī)政管理部門管理文件要求 二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。 三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。 六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。 十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) （一）非手術(shù)科室 （二）手術(shù)科室 （三 ） 門診 （四） 急癥 （五） 重癥監(jiān)護(hù)病房 （六） 感染性疾病科 （七） 臨床檢驗(yàn) （八） 病理 （九） 醫(yī)學(xué)影像 （十） 藥事 （十二） 醫(yī)院感染 （十三） 質(zhì)管辦（病案） （十四） 介入診療 （十六） 新生兒病室 （十七） 護(hù)理 （一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，是必須實(shí)行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。 考核方法及改進(jìn)措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點(diǎn)術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對(duì)不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診 斷及處理意見(jiàn)，積極備術(shù)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。 （ 3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例 ≥60 ％。 （ 3）門診質(zhì)控組織的活動(dòng)記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6:開(kāi)展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。 （ 2）法定傳染病報(bào)告率 100％。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。 （ 2）醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率 100%） （ 3）每季度組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù) 蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò) 72小時(shí)。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。 考核方法：查看人事資料和證書(shū)，查看落實(shí) ICU醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度情況。 （ 2）定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級(jí)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。 考核方法：抽查運(yùn)行病歷，重點(diǎn)查看：按時(shí)完成病歷書(shū)寫，突出對(duì)危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。 （ 3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋 , 檢查、治療、護(hù)理時(shí)戴口罩。便器、痰孟等用 2020mg/L 含氯消毒液浸泡 2h 。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直 報(bào)。 （七）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1:貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。 （ 9）有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。 （ 4）相關(guān)實(shí)驗(yàn)室配備二級(jí)以上生物安全柜。 （ 3）開(kāi)展新項(xiàng)目要有審批程序和記錄。完成急癥檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間臨檢不超過(guò) 30分鐘，生化不超過(guò) 60分鐘的