【正文】 點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。 （二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。 考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的 整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。 考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、 ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。 ，實行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。 四、強(qiáng)化 “ 三基 ” 訓(xùn)練，開展崗位練兵。 七、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價。 考核方法及改進(jìn)措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操 作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機(jī)制。 考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇 合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。 考核方法及改進(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng) ，知情同意書完備。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。 考核方法：以實地查看考核為主。 （ 2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實地查看和提問為主。 （ 2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率 ≥60% 。 （ 2）完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。 （ 2）患者對醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗、放射工作人員服務(wù)滿意度 ≥90 ％。 （ 2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。 改 進(jìn)措施： （ 1）堅持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗； （ 2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進(jìn)行，加強(qiáng)三級查房制度的落實，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。 改進(jìn)措施： （ 1）嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每 24小時不少于 2次，急、危、重癥隨時記錄； 24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細(xì)的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀 72小時應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論。 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 7：落實醫(yī)患溝通制度，進(jìn)行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應(yīng)當(dāng)保護(hù)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。達(dá)到床位與醫(yī)師之比 1:1， ICU床位 ≥6 張，使用率 ≤80% 的質(zhì)量指標(biāo)，確保臨床工作需要。 考核方法：看標(biāo)準(zhǔn)、制度文件，查看運行病歷，檢查執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度的情況。 改進(jìn)措施： （ 1） 嚴(yán)格執(zhí)行 《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。 （ 2） 加強(qiáng)運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄。 考核方法：查看相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；預(yù)防和控制傳染病的措施。 （ 4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進(jìn)行手消毒。用過的器械以 2020mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2020mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護(hù)士長為科室疫情報告負(fù)責(zé)人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進(jìn)行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達(dá)到 100%。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。 （ 11） 科室生物安全小組。 （ 6）嚴(yán)格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入政策。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。 考核方 法與改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)工作人員基本知識和基本技能的培訓(xùn)，熟練掌握檢驗儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 8：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗部門服務(wù)滿意。 （ 6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期 開展質(zhì)量評價和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度。 （ 7）科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進(jìn)行自查并記錄。加強(qiáng)與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率 ≥85 ％的質(zhì)量指標(biāo)。 考核方法：配合客戶服務(wù)部，定期、隨機(jī)對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。 考核方法：檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單。如：常規(guī) X線、 CT、 MR與手術(shù)病理診斷對照分析。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。 （ 2）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人員服務(wù)意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對部門的服務(wù)滿意度不斷提高。 （ 5）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。 （ 5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。 （ 6）配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴(yán)格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求 ≤45% 。 （ 3）根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》成立 ADR監(jiān)測小組，制定并落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度、 調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應(yīng)按規(guī)定程序和時間報告。 （ 2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機(jī)進(jìn)行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率 ≥ ９５ %質(zhì)量指標(biāo)的完成。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。加強(qiáng)輸血科工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力。 （ 2）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達(dá)到 3天急癥用血量，具備 24小時為臨床提供輸血服務(wù)的能力。 （ 3）加強(qiáng)輸血適應(yīng)癥的宣傳，使醫(yī)護(hù)人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率 ≥90 ％，成分輸血比例 ≥90 ％的質(zhì)量指標(biāo)。 （ 5）輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存 24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。 （ 5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應(yīng)報醫(yī)院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過 2020毫升需報請醫(yī)院職能部門批準(zhǔn)。專職人員分工明確，各負(fù)其責(zé)，持證上崗。 改進(jìn)措施： 根據(jù)預(yù)防醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生學(xué)要求，對本院的建筑設(shè)計重點 科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查，針對目前布 局存在以往遺留的有待改進(jìn)的問題，將衛(wèi)生學(xué)布局列入今后醫(yī)院感 染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)計人 員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6. 加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。制定相關(guān)規(guī)程及報告制度，深入相關(guān)科室檢查、考核、指導(dǎo)、落實，對存在問題及時收集、規(guī)范，及時處理。 考核方法：實地檢查考核。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理。 考核方法：現(xiàn)場檢查，測試，問卷調(diào)查。 二、教育培訓(xùn) 制定并實施對全院職工質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)及對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范知識培訓(xùn)計劃，對全院各級人員進(jìn)行經(jīng)常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)，樹立 “ 質(zhì)量第一 ” 的思想，強(qiáng)化全員質(zhì)量意識。運用激勵和約束機(jī)制的手段，把質(zhì)量控制工作的重點放在提升質(zhì)量管理的效果和改進(jìn)上。年終組織評選年度優(yōu)秀病歷書寫個人獎、集體獎及管理優(yōu)秀獎 五、促進(jìn)病種管理 “ 三合理 ” 指導(dǎo)臨床科室按照醫(yī)院提出的質(zhì)量工作目標(biāo)開展單病種費用控制、臨床路徑，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理檢查、合理收費，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全。但報告的范圍、時限、級別不清晰、處理流程及責(zé)任不明確。 （一）每月對出院病歷，按每個醫(yī)療小組隨機(jī)抽取二份進(jìn)行質(zhì)量檢查、對死亡病歷全部檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、護(hù)理文書質(zhì)量、各種檢查申請單、檢驗單、報告單的填寫、合理用藥。 三、建立重點部門及重要崗位監(jiān)管制度，對醫(yī)療質(zhì)量重點部門、重要崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和時間段進(jìn)行監(jiān)管。適時進(jìn)行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題。 改進(jìn)措施： 健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。根據(jù)不 同器械選擇有效的消毒滅菌方法。 考核方法：現(xiàn)場檢查、考核。 改進(jìn)措施：院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導(dǎo)。 考核方法：查閱原始資料、年度檢測登記本、滅菌登記資料。新上崗人員、進(jìn)修生、實習(xí)生培訓(xùn)后上崗，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)按專業(yè)、層次進(jìn)行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項培訓(xùn)。 （十 二）醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1. 根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。按照衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》，嚴(yán)禁非正常途徑的各種血液制品進(jìn)入輸血科和臨 床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。 （ 4）制定《臨床輸血管理實施細(xì)則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實。 （ 4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。 （ 3）對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標(biāo)識清楚。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 7：加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、 精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。進(jìn)一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。 改進(jìn)措施： （ 1）制定控制措施（制度，考評標(biāo)準(zhǔn)等），藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評價。 （ 7）進(jìn)一步完善崗位操作規(guī)程，制 定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。 考核方法：抽查至少 2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和 2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看 100張?zhí)幏健? （十）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《 處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。 （ 2）環(huán)境防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 （ 2）具備提供 24小時急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求。 （ 2）定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題進(jìn)行協(xié)商并提出解決方案并實施。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）遵循程序進(jìn)行標(biāo)本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。 （ 4）科室質(zhì)控人員每