【正文】 特別是圍手術期醫(yī)療文 書的書寫質量和手術分級制度的執(zhí)行。 （十三）質管辦（病案）持續(xù)改進方案 醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命，強化質量管理、保障醫(yī)療安全、維護人民群眾健康權益已成為醫(yī)院管理的重點。及時補充醫(yī)務人員對消毒劑的選用原則和配制方法相關的知識的不足。 檢查標準 7. 加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。 改進措施： 醫(yī)院感染管理三級組織及相關人員明確各級管理責任，有切實可行的感染管理控制辦法，制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應急預案，重點控制科室、崗位有相應預案、措施，全員重視 ，多方合作。 （ 2）嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準簽字后連同受血者血樣與 預定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記 備案，受血者血樣各種信息要齊全。 改進措施： （ 1）不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實。 考核方法：查看委員會，職責；實施細則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓記錄。 （ 2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調劑室、手術室等部門對特殊藥品的管理情況。 改進措施： （ 1）建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師 3~5名，爭取涵蓋所有內科專業(yè)。 改進措施： （ 1）建立并落實突發(fā)事件藥品供應應急預案，按照要求進行相關藥品的儲備。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規(guī)知識掌握情況考核。保證醫(yī)學影像資料的質量。 （ 2）人員資質符合崗位要求，工作人員持證上崗。 考核方法與改進措施： （ 1） 不斷提高標本取材和標本切片的質量，每月由科室質控員統(tǒng)計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫(yī)院質控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率 ≥95% 的質量指標。 （ 5）加強病理結果登記制 度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作。 （ 4）強化 “ 三基 ” 訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試。 （ 4）進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質量控制的制度、方案、記錄。 （ 2）在取得驗收和準入程序下開展 HIV、 PCR等特殊檢查的實驗室工作。 （ 8）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設置。 （ 10） 病歷、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出。定期抽查醫(yī)護人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。 檢查標準 6：加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。 考核方法與改進措施 ： （ 1）完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均經過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓，并擔任臨床護理工作兩年以上）； ICU總住院應具有主治醫(yī)師資格。 （ 2） 及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。 考核方法： （ 1）查看傳染病預檢分診有關制度。 （ 2）查看落實醫(yī)療文 書書寫質量監(jiān)控措施。 （ 4）配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科 室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。各科室依據醫(yī)院《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。 ：醫(yī)療質量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。 ，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作，定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。 八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫(yī)學等現代醫(yī)學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。 考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有 整改通知，有落實及改進的措施及記錄。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療 、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現問題及時整改、處理。 改進措施： （ 1）重點做好門診網絡和設備突然出現故障、就診病人突然增加 等緊急情況下處理預案。 （ 4）依據工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員坐診，提高門診確診能力。 （ 2）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎轉移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學轉移到眾多學科和全社會參與。 考核方法：實地查看急救設備是否定位放置；查看急救設備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設備的調配方案；現場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現場查看救護車 車況及隨車必備搶救設施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓計劃和記錄；查看質控小組抽查情況記錄。 考核方法：質控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并 記錄抽查情況。 檢查標準 2：建立健全重癥監(jiān)護病房質量管理制度，并組織實施。 （ 3） 組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。制定科室管理制度和人員職責。 （ 8）嚴格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，進行分類收集，密閉運送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。 （ 5）嚴格執(zhí)行《山東省醫(yī)院檢驗科建設與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施記錄。 檢查標準 3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經批準的項目。 考核方法與改進措施： （ 1）按照規(guī)定參加室內質控，參加室間質評。 改進措施： （ 1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。 （ 2）嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫 “ 病理科日常工作交接記錄 ” 。 （ 4）科室質控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執(zhí)行 情況；每周總結切片質量，與負責醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準確、規(guī)范。 （ 2）定期召開與臨床科室的聯席工作會議，對存在的問題進行協商并提出解決方案并實施。 檢查標準 4：保證醫(yī)學影像資料質量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。 （十）藥事質量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《 處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。 （ 7）進一步完善崗位操作規(guī)程，制 定標準調配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協助做好細菌耐藥監(jiān)測。 檢查標準 7：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、 精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。 （ 4）每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。按照衛(wèi)生部《采供血機構和血液管理辦法》，嚴禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨 床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。新上崗人員、進修生、實習生培訓后上崗，醫(yī)務人員培訓按專業(yè)、層次進行院內、外醫(yī)院感染專項培訓。 改進措施：院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導。根據不 同器械選擇有效的消毒滅菌方法。適時進行宣教、檢查，反饋，協助解決存在問題。 （一）每月對出院病歷，按每個醫(yī)療小組隨機抽取二份進行質量檢查、對死亡病歷全部檢查，檢查內容包括病歷書寫質量、護理文書質量、各種檢查申請單、檢驗單、報告單的填寫、合理用藥。年終組織評選年度優(yōu)秀病歷書寫個人獎、集體獎及管理優(yōu)秀獎 五、促進病種管理 “ 三合理 ” 指導臨床科室按照醫(yī)院提出的質量工作目標開展單病種費用控制、臨床路徑，引導醫(yī)務人員合理用藥、合理檢查、合理收費，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全。 二、教育培訓 制定并實施對全院職工質量和安全教育培訓及對醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范知識培訓計劃，對全院各級人員進行經常性、系統(tǒng)性質量管理教育和培訓，樹立 “ 質量第一 ” 的思想，強化全員質量意識。協助抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理。制定相關規(guī)程及報告制度，深入相關科室檢查、考核、指導、落實，對存在問題及時收集、規(guī)范，及時處理。 改進措施： 根據預防醫(yī)學和衛(wèi)生學要求，對本院的建筑設計重點 科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查，針對目前布 局存在以往遺留的有待改進的問題，將衛(wèi)生學布局列入今后醫(yī)院感 染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設計人 員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理。 （ 5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應報醫(yī)院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過 2020毫升需報請醫(yī)院職能部門批準。 （ 3）加強輸血適應癥的宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應癥，完成全血和成份輸血適應癥合格率 ≥90 ％，成分輸血比例 ≥90 ％的質量指標。加強輸血科工作人員的業(yè)務學習，不斷提高業(yè)務能力。 考核方法與改進措施： （ 1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。 （ 3）根據《藥物不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》成立 ADR監(jiān)測小組，制定并落實藥物不良反應監(jiān)測和報告制度、 調劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應按規(guī)定程序和時間報告。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。 （ 5）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。 檢查標準 5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。 考核方法：檢查專業(yè)設置、設施服務情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學影像專業(yè)服務清單。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率 ≥85 ％的質量指標。 （ 7）科室質控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。 （ 6）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。 考核方 法與改進措施： （ 1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。 考核方法與改進措施： （ 1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。 （ 11） 科室生物安全小組。 （ 2）嚴格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護士長為科室疫情報告負責人，按照醫(yī)院網絡直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到 100%。 （ 4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。 （ 2） 加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質控員履行職責，重點質控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利的記錄。 考核方法：看標準、制度文件，查看運行病歷，檢查執(zhí)行標準和制度的情況。 質控標準 7：落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。 （ 2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。 （ 2）完善落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施和記錄。 （ 2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。 檢查標準 8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇 合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。 考核方法及改進措施：各臨床科室所開展