【正文】 ，保障門診診療質(zhì)量。 考核方法： （ 1）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)。 （ 2）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。 （ 3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例 ≥60 ％。 改進(jìn)措施： （ 1）完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實，落實門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。 （ 2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率 ≥60% 。 （ 3）完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。 （ 4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4:建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。 考核方法： （ 1）查看門診質(zhì)控組織。 （ 2）查看落實醫(yī)療文 書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。 （ 3）門診質(zhì)控組織的活動記錄。 改進(jìn)措施： （ 1）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。 （ 2）完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。 （ 3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)： ① 門診量； ② 病人投訴情況； ③ 門診患者滿意度統(tǒng)計表； ④ 各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表； ⑤ 副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表； ⑥ 法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5:制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。 改進(jìn)措施： 定期對門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會做。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6:開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。 考核方法： （ 1）開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、營養(yǎng)、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務(wù)。 （ 2）患者對醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗、放射工作人員服務(wù)滿意度 ≥90 ％。 改進(jìn)措施： （ 1）進(jìn)一步加強(qiáng)疼痛、心理咨詢、營養(yǎng)等專病門診，新開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓專病門診。 （ 2）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會參與。 （ 3）加強(qiáng)健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 7:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。 考核方法： （ 1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。 （ 2）法定傳染病報告率 100％。 改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，定期督查和考 核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。 （ 2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。 （四）急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：急診科獨立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。 考核方法改進(jìn)措施： （ 1）急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒、婦、眼、耳、口、皮專業(yè)，滿足工作需要。 （ 2）專業(yè)隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的 2%，監(jiān)護(hù)床位大于核定床位的 1%，固定人員按核定床位的 1%設(shè)置，副高以上人員大于 1/3的標(biāo)準(zhǔn)。 （ 3）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。 （ 4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。 考核方法：科室質(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。 改 進(jìn)措施： （ 1）堅持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗； （ 2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進(jìn)行，加強(qiáng)三級查房制度的落實，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。 考核方法：實地查看急救設(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護(hù)車 車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)計劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。 改進(jìn)措施： （ 1）急診搶救設(shè)備每天有專人負(fù)責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。 （ 2）醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率 100%） （ 3）每季度組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù) 蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診 “ 綠色通道 ” ，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。 考核方法：檢查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救 5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文 件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。 改進(jìn)措施： （ 1）按照要求急診科設(shè)置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標(biāo)志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。 （ 2）加強(qiáng)核心制度落實，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。 （ 3）急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率 ≥80% 。 （ 4）建立創(chuàng)傷、 急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時，確保完成 5 分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時間 ≤72 小時、院內(nèi)急會診到位時間 ≤ １０分鐘的各項質(zhì)量指標(biāo) （ 5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、 B超按照要求 24小時接診，會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實規(guī)范。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過 72小時。 考核方法：質(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進(jìn)行抽查、統(tǒng)計，達(dá)到急診留觀時間平均不超過 72小時的標(biāo)準(zhǔn)，查 看質(zhì)控小組抽查情況記錄。 改進(jìn)措施： （ 1）嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每 24小時不少于 2次，急、危、重癥隨時記錄； 24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細(xì)的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀 72小時應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論。 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。 考核方法：質(zhì)控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進(jìn)行抽查，并 記錄抽查情況。 改進(jìn)措施： （ 1） 經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育。要求首診醫(yī)師對患者要進(jìn)行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵?；凡?yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐 有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。 （ 2） 及時進(jìn)行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時簽字。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。 （ 3） 急診門診處方藥嚴(yán)格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?5 種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學(xué)符號和代碼；診斷處嚴(yán)禁寫 “ 取藥 ” 。 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 7：落實醫(yī)患溝通制度，進(jìn)行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應(yīng)當(dāng)保護(hù)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實，提高溝通質(zhì)量。 （ 2） “ 知情同意 ” 的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風(fēng)險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。 （ 3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。 （ 4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。 （五）重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。 考核方法：查看人事資料和證書，查看落實 ICU醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度情況。 改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。達(dá)到床位與醫(yī)師之比 1:1， ICU床位 ≥6 張，使用率 ≤80% 的質(zhì)量指標(biāo)，確保臨床工作需要。 （ 2）重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄 ，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度 （ 3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實施。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1） 進(jìn)一步完善科室各項規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：醫(yī)務(wù)人員實行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。 考核方法與改進(jìn)措施 ： （ 1）完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護(hù)理工作兩年以上）； ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。 （ 2）定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。 考核方法：看標(biāo)準(zhǔn)、制度文件，查看運行病歷，檢查執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度的情況。 改進(jìn)措施： （ 1） 制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。 （ 2） 加強(qiáng)危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實。實行 “ 危重程度評分 ” 評價制度。進(jìn)一步完善 “ 危重程度評分 ” 的記載。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及 MRSA 等特殊感染病人的隔離。對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控。 考核方法：查看重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。 改進(jìn)措施： （ 1） 嚴(yán)格執(zhí)行 《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。 （ 2） 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。 （ 3） 組織醫(yī)護(hù)人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。 MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。 （ 4） 對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染 制定預(yù)防控制措施，實行監(jiān)控。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：加強(qiáng)運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。 考核方法：抽查運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出