【正文】 服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。 （ 5）杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行儀器、試劑實(shí)行準(zhǔn)入制度，未經(jīng)批準(zhǔn)不得使用。不斷提高臨床檢驗(yàn)人員的業(yè)務(wù)水平。 （ 2）健全各項(xiàng)規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實(shí)執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，及時(shí)改進(jìn)，從制度建設(shè)上不斷補(bǔ)充、完善。 （ 6）嚴(yán)格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報(bào)告制度。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。 （ 2）安排專人負(fù)責(zé)保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實(shí)查詢借閱制度。污染區(qū)每日按照規(guī)定進(jìn)行消毒，傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，定期檢查標(biāo)本的執(zhí)行情況和特殊標(biāo)本的保存情況，以防污染環(huán)境。 （ 3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn) 工作會議，對存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。 （ 2）加強(qiáng)專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。完成ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、 DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機(jī)檢查陽性率均 ≥ ７０％的質(zhì)量指標(biāo)。 考核方法：查看科室滿意度檔案。 （ 3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊 藥品管理等主要崗位 SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強(qiáng)。 （ 4）調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行 “ 四查十對 ” 制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。 （ 2）醫(yī)院有 “ 常用藥品目錄 ” 和 “ 自制制劑目錄 ” ，保證藥品供應(yīng)。 （ 4）進(jìn)一步加強(qiáng)抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中的作用，完善工作流程。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄。 考核方法：查看制度及點(diǎn)評記錄。 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。 改進(jìn)措施： （ 1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。 改進(jìn)措施： （ 1）醫(yī)院成立輸血管理委員會，負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理；指導(dǎo)臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。 考核方法：實(shí)地查看輸血科設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。進(jìn)一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。 （ 3）貯血冰箱每周消毒一次（ 75%酒精），并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，做好相關(guān)記錄。 （ 3）輸血科工作人員從接收標(biāo)本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴(yán)格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格操作，不得有誤。 考核方法： 查閱文件及資料，現(xiàn)場考核、檢查感染知識知曉度。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4. 醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況 控制在以下標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染現(xiàn)患率 ≤10% ；醫(yī)院感染現(xiàn)患實(shí)查 90，力爭 ≥96% ；清潔手術(shù)切口甲級愈合率 ≥97% ；清潔手術(shù)切口感染率 ≤% 。 考核方法：所在科室現(xiàn)場檢查、考核。有些科室洗手設(shè)施有待改善。藥學(xué)部、感染辦加強(qiáng)宣傳力度（滅菌資料由手術(shù)室、供應(yīng)室、感染辦提供）。通 過正試運(yùn)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控基地提供的 ，進(jìn)行整理， 定期分析、反饋。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價(jià)指南》、衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》質(zhì)量管理內(nèi)容的要求并根據(jù)我院實(shí)際情況進(jìn)行落實(shí)。 （四）事故易發(fā)時(shí)間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等。 （三）每月組織病案委員會對某一科室的全部病歷進(jìn)行逐份檢查，統(tǒng)計(jì)存在的共性問題向科主任反饋，科主任拿出整改意見。并對制度的落實(shí)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)查看上報(bào)項(xiàng)目及例數(shù)和問。 （二）針對核心制度的落實(shí)，每月單項(xiàng)檢查一定數(shù)量的病歷。 （二）醫(yī)院感染重點(diǎn)科室：血液凈化病房、呼吸科、神內(nèi)科、內(nèi)窺鏡使用科室、介入科等。在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一安排下做 好衛(wèi)生安全的防護(hù)工作，保障職工安全。開展耐藥菌株監(jiān)測及 MRSA的監(jiān)測工作，高度重視 MRSA 監(jiān)測，深入 ICU、神經(jīng)內(nèi)、新生兒（外源性感染）等相關(guān)科室，危 險(xiǎn)區(qū)域常規(guī)監(jiān)測，檢測結(jié)果定期向臨床公布，并采取有效預(yù)防措施。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓(xùn)，尤其是新從業(yè)人員。采取重點(diǎn)科室、疾病及微生物監(jiān)測相結(jié)合的措施督促落實(shí)制度。在醫(yī)院感染專欄進(jìn)行宣教，加大知 曉程度。逐步由全面綜合性監(jiān)測進(jìn)展到現(xiàn)患率監(jiān)測、前瞻性目 標(biāo)性監(jiān)測（手術(shù)切口、新生兒、 ICU）。 考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場檢查考核。 改進(jìn)措施：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及持續(xù)性發(fā)展改進(jìn)措施，結(jié)合醫(yī)院感染實(shí)際工作需要，不斷修訂、補(bǔ)充、完善相關(guān)制度。 改進(jìn)措施： （ 1）輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗(yàn)項(xiàng)目是否齊全的核對工作。 改進(jìn)措施： （ 1）制定并實(shí)施控制輸血感染的方案。 考核方法：質(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。 （ 6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。 （十一）輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn)一：落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 9：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。 改進(jìn)措施： （ 1）按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。 （ 6）定期組織醫(yī)護(hù)人員用藥安全意識培訓(xùn)，做好宣傳，使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送不良反應(yīng)，不斷提高不良反應(yīng)報(bào)表的填寫質(zhì)量。 考核方法：查看臨床藥師工作 流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會診記錄；查看ADR監(jiān)測制度、監(jiān)測記錄及年度匯總表；查看文件及實(shí)施記錄。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前 10位的藥物，并有干預(yù)措施和記錄。 考核方法：查藥品目錄、自制制劑目錄及相應(yīng)的許可證；查看應(yīng)急預(yù)案。 （ 2）門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。 （ 2）認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。嚴(yán)格進(jìn)行定期健康檢查，個(gè)人防護(hù)要達(dá)標(biāo)。 （ 2）定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和考核。 考核方法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)對科室工作人員各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教育檔案。安置空調(diào)等排 風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。查 看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。 （ 4）加強(qiáng)病理報(bào)告發(fā)送制度的落實(shí)，認(rèn)真做好簽收工作。加強(qiáng)梯隊(duì)建設(shè)，促進(jìn)人員結(jié)構(gòu)合理化。 （ 3）建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實(shí)驗(yàn)室要求不得低于 90分。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）定期組織工作人員學(xué)習(xí)檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴(yán)格遵守，并做到隨時(shí)更新。 （ 3）必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評合格證明，臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室時(shí)間質(zhì)評 PT評分不少于 80 分。 （ 4）加強(qiáng)管理，檢驗(yàn)項(xiàng)目外送時(shí)要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）嚴(yán)格遵守檢查項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度，保證所 有檢驗(yàn)項(xiàng)目是經(jīng)國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入，日常檢查項(xiàng)目齊全，滿足臨床需要。 （ 2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。 （ 7）加強(qiáng)污物、標(biāo)本、放射用品處理及各種危險(xiǎn)品管理，各項(xiàng)操作符合規(guī)范。有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。診室用 lg/m3 過氧乙酸熏蒸消毒 , 布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。用 2020mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品 lh，可燃性的直接密閉運(yùn)輸焚燒處理。 （ 2）根據(jù)感染性疾病科的特點(diǎn)制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行門診實(shí)行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應(yīng)的控制措施。 （ 4） 對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染 制定預(yù)防控制措施，實(shí)行監(jiān)控。進(jìn)一步完善 “ 危重程度評分 ” 的記載。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。 （ 4）要告知患者他們的情況、治療計(jì)劃、治療效果（潛在的好處）和缺點(diǎn)，恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。要求首診醫(yī)師對患者要進(jìn)行全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時(shí)請上級醫(yī)師會診；遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵?；凡?yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時(shí)吩咐 有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。 （ 3）急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時(shí)請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率 ≥80% 。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。 （ 3）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 7:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。 考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。 考核方法： （ 1）查看門診質(zhì)控組織。 考核方法： （ 1）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)。 （ 3）完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 9: 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院 考核方法及改進(jìn)措施：對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。 考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。 考核方法及改進(jìn)措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。 考核方法及改進(jìn)措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。 考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須 ≥80% 。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。 十、切實(shí)加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保 安全性和有效性。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（試行 ） 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有 分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。 五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。 九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。 考核方法及改進(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。 考核方法及改進(jìn)措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6:落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。 （ 2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、門 /急診就診流程圖、門診就診注意事項(xiàng)等。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4:建立門診質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5:制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 （ 3）加強(qiáng)健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。 （ 2）專業(yè)隊(duì)伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的 2%，監(jiān)護(hù)床位大于核定床位的 1%，固定人員按核定床位的 1%設(shè)置，副高以上人員大于 1/3的標(biāo)準(zhǔn)。 改進(jìn)