【正文】 作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。 6目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。 4目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。 5目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。 （2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。 （三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。（7）處方書寫合格。 （4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。職工自覺履行好崗位職責。⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑾抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。五、 住院患者十大安全目標目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。 只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑、護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。 制定并落實醫(yī)護人員手術操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術后的廢棄物應當遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度。 對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。醫(yī)療不良時間報告對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務的透明度。 藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，邀請患者參與用藥時的查對。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程①缺全員培訓計劃②科室人員對質(zhì)量管理要求不熟悉③無主治醫(yī)師及以上人員的知識更新培訓內(nèi)容④無開展新技術新業(yè)務工作培訓⑤無開展新技術、新業(yè)務的討論記錄和操作規(guī)程⑥缺乏代表科室特色及水平的技術項目11（二）醫(yī)療規(guī)范8分5“臨床診療指南”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導臨床工作。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內(nèi)容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。新開展手術、大型手術、特定范圍的手術由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責談話及簽字，術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫(yī)師負責談話及簽字。每半年征求1次臨床、醫(yī)技科室對急診工作的意見①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見2 1 53．對員工進行心肺復蘇等急救知識及操作培訓，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有計劃，有記錄。從患者到分診臺到開始搶救處置的時間應在5min內(nèi)；10min內(nèi)完成危重病人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機等）①缺急診工作流程②未落實急診工作流程③綠色通道不暢通，搶救延時④未在規(guī)定時間內(nèi)完成處置流程132283．有主要搶救設備與設施目錄，保持搶救設備完好齊備，有專人管理設備，每日交接班。如患者病情屬他科疾患，應予收住相應病區(qū)。有臨床工作統(tǒng)計資料。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能確保按時到位①缺科室處理急危重癥患者應急預案②員工對處理急危重癥患者應急預案不熟悉。應有適宜的實驗室信息系統(tǒng)（LIS）進行檢驗數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進措施，有記錄文件①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性。有工作記錄。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度。①藥品供應不能滿足臨床需要②未實行單劑量配發(fā)藥品③未建立靜脈藥物配制中心411項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分（三）藥品質(zhì)量監(jiān)控25分12：藥劑科門有質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，成立質(zhì)量監(jiān)控組織，制定醫(yī)院制劑、購入藥品、在用藥品監(jiān)控制度和措施。藥品調(diào)配差錯按規(guī)定程序及時報告①藥品未分類定位儲存②麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等未按國家規(guī)定管理與儲存③藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序未得到切實執(zhí)行或發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過期藥品④未對處方進行有效審查與核對或發(fā)現(xiàn)問題未給予及時有效干預⑤出現(xiàn)藥品調(diào)配差錯，未及時上報或未采取補救措施222223，與HIS系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行，能動態(tài)反映質(zhì)量安全的各種影響因素，能為臨床提供藥學咨詢服務①未能應用藥學管理信息系統(tǒng)進行質(zhì)量安全監(jiān)控②未能給臨床提供藥學咨詢服務12（四）人力資源配備管理10分各專業(yè)組長資質(zhì)符合要求，學歷層次、各級人員比重符合要求，有藥學技術人員實際能力和工作業(yè)績考評的制度與規(guī)范，有藥學技術人員資質(zhì)的準入管理制度與規(guī)范，有主管藥師及以上人員的資格、實際水平、能力和工作業(yè)績的評價①無各級人員業(yè)績考評的制度與規(guī)范②未對各級人。討論同意引進新藥和刪除藥品，討論醫(yī)院用藥中存在問題，并提出干預措施，建立新藥申請制度與程序①藥事委員會未正常開展工作或開展工作無記錄②藥事委員會活動內(nèi)容不符合職責要求③未對臨床用藥及藥品引進與刪除進行討論與干預④藥劑科對藥事委員會討論決定的事項未能進行貫徹執(zhí)行⑤未建立新藥申請制度與程序或未得到落實⑥藥事委員會成員對申請新藥程序不了解11113藥劑科主持藥事委員會日常工作，定期或不定期向藥事委員會報告藥事管理工作情況①藥劑科未及時向藥事委員會報告藥事管理工作②未對藥事管理工作提出意見和整改措施（二）服務與安全20分10：要求門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有利于和患者進行面對面交流及交待用藥注意事項，有文明服務規(guī)范及用語，有合理用藥的宣教設施，有為特殊患才（如傷殘）服務的規(guī)范，設立門診用藥咨詢服務，有門診處方審核制度，要求處方復核率100%，合格率100%①無文明服務規(guī)范及用語或工作人員未落實②無合理用藥宣教設施③缺少為特殊患者服務的規(guī)范或未給特殊患者提供服務④未設立用藥咨詢或藥師提供的咨詢不能滿足患者需要⑤門診處方復核率、合格率達不到100%222224：急診藥房應提供全天候的服務，應有“急診用藥目錄”，并確保藥品供應，急診藥品應能滿足急診、危重病人突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨床救治工作的需要，制定突發(fā)事件藥品應急預案、制度及程序，并有質(zhì)量與品質(zhì)保障的機制①無“急診用藥目錄”②藥品供應不能滿足各種應急情況的救治需要或儲備不足③未制定急救應急用藥應對預案或?qū)︻A案未進行定期演練1216：能為住院患者提供全天候的藥學服務，夜間藥品供應的及時性，藥品供應種類應能滿足臨床需要，實行單劑量配發(fā)藥品，應建立靜脈藥物配制中心，以完成腸外營養(yǎng)和細胞毒化療藥物的靜脈加液混合配制工作?？剖壹夹g人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料。有檢查服務項目清單，能夠提供2h急診服務，能夠滿足臨床工作需要①缺檢查服務項目清單②不能提供24h急診服務③不能滿足臨床工作需要④開展的檢驗項未經(jīng)批準、準入程序⑤開展特殊檢查的實驗室未經(jīng)驗收、準入程序⑥缺實驗項目應用指南或手冊⑦缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制⑧工作人員存在無證上崗情況，12222111符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位。要由具備資格的醫(yī)師負責談話，落實查對制度①術中未作麻醉效果評定或未對患者者生理狀態(tài)未進行監(jiān)測②缺術中麻醉記錄及效果評定記錄③術中意外處理術中改變麻醉方式時未進行談話及簽字④未落實查對制度4：麻醉師對患者術后麻醉復蘇階段的生理狀態(tài)進行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準（意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等）。術中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負責向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術麻醉方法及其他特定范圍的手術麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負責告知談話①對告知內(nèi)容不了解， ②未落實告知程序，③非規(guī)定人員與患者、家屬或其委托人進行術前談話及簽字，1128。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次①缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價制度②未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價組織③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價記錄④缺住院醫(yī)規(guī)范化培訓記錄⑤抽查不合格，111118，做到知識不斷更新。制定科室針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應用①缺“急危重癥患者處理應急預案”②員工對處理急危重癥患者應急預案不熟悉③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預案”④員工對中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預案”不熟悉⑤缺應急預案演練記錄或未進行模擬演練⑥缺針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”⑦員工處置急危重癥患者時不熟悉“診療常規(guī)”內(nèi)容，治療方案混亂1114“人員緊急替代制度”，科內(nèi)有各級各類人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡途徑（值班表備查），有對替代人員進行急救培訓的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能按時到位①缺科室“人員緊急替代制度”②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時到位③缺替代人員急救培訓記錄121（四）核心醫(yī)療制度 20分61．急診首診負責制度：落實“急診首診負責制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。急會診要求門診樓醫(yī)師5min、病區(qū)醫(yī)師10min內(nèi)到達。①手術安全核查、風險評估表②手術部位未標識③手術部位標識不正確④科室未認真執(zhí)行手術安全核查、風險評估⑤安全核查流程不正確⑥缺三方人員簽名⑦科室人員對手術安全核查、風險評估制度不知曉3112111備注：內(nèi)兒系統(tǒng)滿分為100分，評價項目為第一項至第五項；外科系統(tǒng)滿分為130分，評價項目為第一項至第七項。會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師及以上人員（急會診除外），在24h內(nèi)完成①未進行科內(nèi)會診或科間會診或邀請院外專家會診②會診、討論不及時③病歷中缺會診討論記錄④會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分21125：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進行書面及床頭雙交接班②未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況2111項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分（六）圍手術期管理制度20分5科室應制定常規(guī)手術治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實“手術審查與批準制度”、“外科患者圍手術期管理制度及流程規(guī)范”，加強圍手術期關鍵環(huán)節(jié)的管理。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內(nèi)容記錄在病歷中。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次①缺培訓記錄②抽查考核不合格，114，做到知識不斷更新。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。 落實壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。 對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定。在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。 制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施。目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。重大手術和重要治療要親自參加。 （2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。 （10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（5）具體用藥在病歷中記載。 （4）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的