【正文】 行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。（十二）檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄。（四）藥學(xué)部門布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。（一）彩超、心電圖等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，定期自查措施落實(shí)情況。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（3）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實(shí)施措施。醫(yī)務(wù)科質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào) 4告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。(三)終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：單病種與臨床路徑管理：（1）128種單病種、56個(gè)臨床路徑質(zhì)量控制。10 術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。10加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)、反饋制度，提高甲級病歷率。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。（5）進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。急診24小時(shí)開放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。（3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。積極參加省級室間質(zhì)控評價(jià)活動，力爭取得名次。落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。開展項(xiàng)目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。具備為臨床提供２４小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。1努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。有驗(yàn)收記錄制度。報(bào)告書寫項(xiàng)目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。一、實(shí)施依據(jù)：衛(wèi)生局《2012年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全專項(xiàng)整改方案 》的通知。三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。七、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢 查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢 查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工。5: 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。XX縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 二0一二年十二月三十日 18第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務(wù)處在院辦公會上反饋，并提出改進(jìn)意見。1努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對制度。（七）輸血質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。室內(nèi)質(zhì)控：（1）嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。醫(yī)療文書書寫規(guī)范。急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。（3）對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。醫(yī)療技術(shù)管理： 醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。單病種質(zhì)量管理： 重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。病歷質(zhì)量管理：（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。26 抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年 27 住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 28 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 6抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下 30 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30% 31 住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí) 32 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%（二）急診 1 急救物品完好率100％ 2 器械、儀器完好率100% 3 急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)（三）門診 1 處方合格率≥95％ 2 門診病歷書寫格式合格率≥90％門診與出院診斷符合率≥90％ 4 普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％ 5 掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘。⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員35人組成。（7）提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實(shí)情況。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下： 1醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。（三）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報(bào)告單有專人審核。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。（十一）努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。（四）報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范有審核制度，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能，并有記錄。（一）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。急危重癥患者搶救成功率較高。八、急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。（2）具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。C、圍手術(shù)期管理措施到位。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育。新入院病人24小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度（一）醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。質(zhì)量指標(biāo)管理:作為重點(diǎn)考核內(nèi)容。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（2）抓好查對工作。職工自覺履行好崗位職責(zé)。在質(zhì)控過程中，特別強(qiáng)調(diào)十六項(xiàng)核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。（四）質(zhì)量與安全控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。九、本修訂方案自下發(fā)之日起執(zhí)行，原方案作廢，解釋權(quán)歸醫(yī)務(wù)科。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理、新技術(shù)準(zhǔn)入管理。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查陽性等相應(yīng)措施。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對制度。室間質(zhì)控：我院檢驗(yàn)科2015年參加省級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評價(jià)活動，期中部分項(xiàng)目未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，今年將努力改進(jìn)，在去年的基礎(chǔ)上，今年增加凝血室間評價(jià)活動，要求今年參加的室間評價(jià)項(xiàng)目全部達(dá)標(biāo)。嚴(yán)格執(zhí)行接診登記及值班、交接班制度。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量。完善急診相關(guān)制度及操作規(guī)范，急診搶救工作及時(shí)，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。今年我院將單病種質(zhì)量控制管理工作落到實(shí)處，各科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，注重接診、檢查、處置、手術(shù)等各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量，力爭達(dá)到質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科每季度撰寫病歷質(zhì)量分析報(bào)告，全院通報(bào)。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)各部門具體措施（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)包括醫(yī)療工作制度，崗位職責(zé)及流程、病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況、手術(shù)分級管理、重危病人管理、疾病診療常規(guī)、醫(yī)師技術(shù)操作規(guī)范以及醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育等。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。（五）監(jiān)控指標(biāo)：參照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）》、《陜西省綜合醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》和《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)杓臨床基礎(chǔ)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》中對二級醫(yī)院的具體質(zhì)量指標(biāo)和各類技術(shù)規(guī)范、要求。一、總則（一）實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé) （1）委員會負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行綜合評估。（7）提出全院臨床及醫(yī)技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實(shí)情況?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員35人組成。四、建立健全醫(yī)院管理規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)健全醫(yī)院管理規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)，特別是保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的“核心制度”的落實(shí)，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他制度。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。我院自2012年開始實(shí)行臨床路徑管理，但臨床路徑入組率及完成率較低，2015年底根據(jù)《二級綜合醫(yī)院等級評審實(shí)施細(xì)則（2012版）》臨床路徑的要求，以衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》作為參照路徑，結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的進(jìn)行調(diào)整。處方質(zhì)量管理每月由醫(yī)務(wù)科組織藥劑科對全院各科的處方進(jìn)行檢查，重點(diǎn)是處方的規(guī)范書寫、對合理用藥進(jìn)行點(diǎn)評，按科室統(tǒng)計(jì)合格率，及時(shí)反饋。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑，建立和完善設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄。嚴(yán)格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評、促進(jìn)合理用藥。定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥，提供用藥咨詢。八、質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會定期組織職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能。加強(qiáng)質(zhì)量控制教育，強(qiáng)化法律意識和質(zhì)量意識，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織進(jìn)行全員質(zhì)量控制教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)衛(wèi)生法律法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)范、臨床路徑、工作流程，對違反法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)范、臨床路徑、工作流程的個(gè)人組織進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)直至達(dá)標(biāo)。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。（7）提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，（8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負(fù)責(zé)委員會會議記錄。結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并