【正文】 行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。（十二）檢驗標本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。（四）藥學部門布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。（一）彩超、心電圖等嚴格按照操作規(guī)程。各科室制訂醫(yī)療服務質(zhì)量目標管理，定期自查措施落實情況。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（3）審議醫(yī)務科制定的有關醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。醫(yī)務科質(zhì)量控制辦公室職責（1）醫(yī)務科質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收?？浦魅巍⒆o士長是科室質(zhì)量與安全管理負責人，要狠抓落實。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報 4告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。(三)終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：單病種與臨床路徑管理：（1）128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。10 術后病人復查復診預約率達到60%。10加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（1）醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。（5）進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。提高門診醫(yī)療服務質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。（3）病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。積極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。具備為臨床提供２４小時供血服務的能力，滿足臨床需要。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。1努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務滿意度。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。有驗收記錄制度。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。一、實施依據(jù)：衛(wèi)生局《2012年醫(yī)療服務質(zhì)量安全專項整改方案 》的通知。三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。七、充分學習、應用臨床路徑、保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢 查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰責任分工。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢 查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰其分工。5: 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。六、加強重點部門及重點崗位的管理。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。XX縣人民醫(yī)院醫(yī)務科 二0一二年十二月三十日 18第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務處在院辦公會上反饋，并提出改進意見。1努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸術。落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。（七）輸血質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。室內(nèi)質(zhì)控：（1）嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。醫(yī)療文書書寫規(guī)范。急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。（3）對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。醫(yī)療技術管理： 醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。單病種質(zhì)量管理： 重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。病歷質(zhì)量管理：（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關規(guī)定。（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定處理。26 抗菌藥物供應目錄調(diào)整周期不短于1年 27 住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 28 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 6抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下 30 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30% 31 住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時 32 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%（二）急診 1 急救物品完好率100％ 2 器械、儀器完好率100% 3 急診留觀時間≤48小時（三）門診 1 處方合格率≥95％ 2 門診病歷書寫格式合格率≥90％門診與出院診斷符合率≥90％ 4 普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％ 5 掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療指南、技術操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員35人組成。（7）提出全院醫(yī)、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實情況。醫(yī)務科、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責分述如下： 1醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責（1）全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。一、指導思想（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。（十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。（三）藥品供應滿足臨床需要。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。（十一）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。（四）報告及時、準確、規(guī)范有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。（一）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。急危重癥患者搶救成功率較高。八、急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進（一）急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。（2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。C、圍手術期管理措施到位。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。新入院病人24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。六、考核方法和獎懲制度（一）醫(yī)務處質(zhì)控辦定期組織實施檢查，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。質(zhì)量指標管理:作為重點考核內(nèi)容。（10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（2）抓好查對工作。職工自覺履行好崗位職責。在質(zhì)控過程中，特別強調(diào)十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（5）制訂醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。九、本修訂方案自下發(fā)之日起執(zhí)行，原方案作廢，解釋權歸醫(yī)務科。嚴格執(zhí)行手術分級管理、新技術準入管理。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查陽性等相應措施。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務滿意度。執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。室間質(zhì)控：我院檢驗科2015年參加省級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，期中部分項目未達到標準，今年將努力改進，在去年的基礎上，今年增加凝血室間評價活動，要求今年參加的室間評價項目全部達標。嚴格執(zhí)行接診登記及值班、交接班制度。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量。完善急診相關制度及操作規(guī)范，急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。今年我院將單病種質(zhì)量控制管理工作落到實處，各科室要認真學習病種質(zhì)量控制標準，注重接診、檢查、處置、手術等各個環(huán)節(jié)質(zhì)量，力爭達到質(zhì)量控制標準。醫(yī)務科每季度撰寫病歷質(zhì)量分析報告，全院通報。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進各部門具體措施（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進包括醫(yī)療工作制度，崗位職責及流程、病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量指標完成情況、手術分級管理、重危病人管理、疾病診療常規(guī)、醫(yī)師技術操作規(guī)范以及醫(yī)學繼續(xù)教育等。（三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）制訂醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。（五）監(jiān)控指標：參照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012版）》、《陜西省綜合醫(yī)院質(zhì)量考核標準》和《陜西省醫(yī)療機構(gòu)杓臨床基礎質(zhì)量考核標準》中對二級醫(yī)院的具體質(zhì)量指標和各類技術規(guī)范、要求。一、總則（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。醫(yī)務科、護理部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責分述如下：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責 （1）委員會負責完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全進行綜合評估。（7）提出全院臨床及醫(yī)技人員質(zhì)量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實情況?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員35人組成。四、建立健全醫(yī)院管理規(guī)章制度和人員崗位職責健全醫(yī)院管理規(guī)章制度和人員崗位職責，特別是保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的“核心制度”的落實，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他制度。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。我院自2012年開始實行臨床路徑管理，但臨床路徑入組率及完成率較低，2015年底根據(jù)《二級綜合醫(yī)院等級評審實施細則（2012版）》臨床路徑的要求，以衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》作為參照路徑，結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的進行調(diào)整。處方質(zhì)量管理每月由醫(yī)務科組織藥劑科對全院各科的處方進行檢查，重點是處方的規(guī)范書寫、對合理用藥進行點評，按科室統(tǒng)計合格率，及時反饋。加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑，建立和完善設備定期校準和保養(yǎng)記錄。嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評、促進合理用藥。定期發(fā)布臨床用藥信息，指導合理用藥，提供用藥咨詢。八、質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進控制辦法 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會定期組織職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。加強質(zhì)量控制教育，強化法律意識和質(zhì)量意識，由醫(yī)務科、護理部組織進行全員質(zhì)量控制教育，學習各項衛(wèi)生法律法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)范、臨床路徑、工作流程，對違反法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)范、臨床路徑、工作流程的個人組織進行強化培訓直至達標。一、指導思想（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。醫(yī)務處、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責分述如下：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責（1）全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。（7）提出全院醫(yī)、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓的要求，（8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并