【正文】 八）病理科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。（2）嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。檢查標準3：病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（4）科室質(zhì)控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負責醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準確、規(guī)范?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）遵循程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。（2）定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題進行協(xié)商并提出解決方案并實施。（2）具備提供24小時急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求。檢查標準4：保證醫(yī)學影像資料質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（2）環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導醫(yī)、射線有害標識。（十）藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范?？己朔椒ǎ撼椴橹辽?家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏?。?）進一步完善崗位操作規(guī)程，制定標準調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位臵。改進措施：（1）制定控制措施（制度，考評標準等），藥學專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導、監(jiān)督、評價。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。進一步增加臨床藥學通訊的信息量和可讀性。檢查標準7：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購臵、使用與安全保管。（3）對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標識清楚。（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。（4）制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實。按照衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》，嚴禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。檢查標準4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。（十二）醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。新上崗人員、進修生、實習生培訓后上崗，醫(yī)務(wù)人員培訓按專業(yè)、層次進行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項培訓。考核方法：查閱原始資料、檢測登記本、滅菌登記資料。改進措施： 院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場檢查、考核。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。改進措施： 健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。適時進行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題。三、建立重點部門及重要崗位監(jiān)管制度，對醫(yī)療質(zhì)量重點部門、重要崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和時間段進行監(jiān)管。（一）每月對出院病歷，按?？齐S機抽10份進行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、護理文書質(zhì)量、各種檢查申請單、檢驗單、報告單的填寫、合理用藥。并對制度的落實進行檢查，重點查看上報項目及例數(shù)和問題解決的結(jié)果。（2）在取得相關(guān)資質(zhì)下開展介入治療工作。改進措施：（1）進一步完善介入治療管理制度，建立健全各項圍手術(shù)期診療制度和流程并嚴格執(zhí)行。（7）建立臨床隨訪制度，并做好詳細記錄。管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。④分析質(zhì)量評價工作的結(jié)果。②重點部門：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等?！叭迸嘤柵c考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%合格率≥95%報告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風險管理方案（包括醫(yī)療風險識別、評估、分析處理和監(jiān)控等）。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。⑤對制度執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達改進成效。②履行指導、檢查、考核與評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。③各組織明確職責，履行職責，發(fā)揮功能。每月做空氣、醫(yī)護人員的手、治療室的臺面的培養(yǎng)，如菌落數(shù)超過標準，應(yīng)重新清潔消毒，直至培養(yǎng)合格。檢查標準3：嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。（十四）介入診療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。但報告的范圍、時限、級別不清晰、處理流程及責任不明確。運用激勵和約束機制的手段，把質(zhì)量控制工作的重點放在提升質(zhì)量管理的效果和改進上。二、教育培訓制定并實施對全院職工質(zhì)量和安全教育培訓及對醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范知識培訓計劃，對全院各級人員進行經(jīng)常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教育和培訓，樹立“質(zhì)量第一”的思想，強化全員質(zhì)量意識?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場檢查，測試，問卷調(diào)查。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理?？己朔椒ǎ簩嵉貦z查考核。制定相關(guān)規(guī)程及報告制度，深入相關(guān)科室檢查、考核、指導、落實，對存在問題及時收集、規(guī)范，及時處理。，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。改進措施：根據(jù)預(yù)防醫(yī)學和衛(wèi)生學要求，對本院的建筑設(shè)計重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查，針對目前布局存在以往遺留的有待改進的問題，將衛(wèi)生學布局列入今后醫(yī)院感染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)計人員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理。專職人員分工明確，各負其責，持證上崗。（5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應(yīng)報醫(yī)院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過2000毫升需報請醫(yī)院職能部門批準。（5）輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。（3）加強輸血適應(yīng)癥的宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質(zhì)量指標。（2）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務(wù)的能力。加強輸血科工作人員的業(yè)務(wù)學習，不斷提高業(yè)務(wù)能力。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。（2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科督促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標的完成。（3）根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定并落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應(yīng)按規(guī)定程序和時間報告。（6）配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求≤48%。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。（5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。（5）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。（2）加強醫(yī)學影像專業(yè)人員服務(wù)意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務(wù)滿意度不斷提高。檢查標準5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對照分析?？己朔椒ǎ簷z查專業(yè)設(shè)臵、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學影像專業(yè)服務(wù)清單?？己朔椒ǎ号浜峡蛻舴?wù)部，定期、隨機對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質(zhì)量指標。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。（7）科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。檢查標準2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。（4）落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。檢查標準6：檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（6）進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。檢查標準4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，實施“危急值報告”制度。（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝臵，配備個人防護用具、消毒用品及設(shè)備。（9）有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。（七）臨床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。檢查標準3：有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。便器、痰孟等用2000mg/L 含氯消毒液浸泡 2h。（2）根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。（2）嚴格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應(yīng)的控制措施。（4）對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留臵導尿管所致感染制定預(yù)防控制措施，實行監(jiān)控。進一步完善“危重程度評分”的記載。檢查標準3：醫(yī)務(wù)人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務(wù)水平。（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。改進措施：（1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育。（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。改進措施：（1）急診搶救設(shè)備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。（2）專業(yè)隊伍相對固定，急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，固定的急診護士不少于在崗護士的60%。（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。檢查標準5:制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。檢查標準4:建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。改進措施：（1）重點做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十五項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。對因違反國家法律法規(guī)、診療規(guī)范、技術(shù)常規(guī)、侵犯患者合法權(quán)益造成不良后果的科室和個人，按照有關(guān)規(guī)定進行處罰，并追究第一責任人或相關(guān)領(lǐng)導的責任。（四）加強對各重癥監(jiān)護室搶救流程和搶救設(shè)施完善程度的督察，加強對門診重點部門搶救設(shè)施設(shè)備的配置，加強對無痛胃腸鏡、無痛人流、介入手術(shù)等操作全程全指標監(jiān)護的督查。強化質(zhì)量管理體系的職能、職責，注重基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量的管理，運用科學的方式使各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制措施切實到位；多科室協(xié)調(diào)，規(guī)范統(tǒng)一督察標準，避免一個醫(yī)院多個檢查標準；對存在的問題及時進行分析、評價、反饋。使醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和臨床醫(yī)技科室聯(lián)席會議在醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理中真正發(fā)揮作用，為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進和醫(yī)療安全隱患的不斷消除創(chuàng)建堅實平臺。（三）加強重點科室的監(jiān)管，強化重點科室的管理意識，提高各級各類醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和崗位職責，尤其是醫(yī)療核心制度的自覺性。全面落實《湖城醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制》，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患，采取相應(yīng)措施，降低醫(yī)療風險。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人，領(lǐng)導班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。七、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機制?？己朔椒案倪M措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手