【正文】 血科工作人員醫(yī)院感染知識(shí)的教育，做好輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理。（十二）醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場(chǎng)查看。改進(jìn)措施： 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及持續(xù)性發(fā)展改進(jìn)措施，結(jié)合醫(yī)院感染實(shí)際工作需要，不斷修訂、補(bǔ)充、完善相關(guān)制度。《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，現(xiàn)場(chǎng)考核、檢查感染知識(shí)知曉度。改進(jìn)措施：健全醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。專職人員分工明確，各負(fù)其責(zé)，持證上崗。兼職人員責(zé)任到位，須達(dá)培訓(xùn)要求。新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)后上崗，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)按專業(yè)、層次進(jìn)行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項(xiàng)培訓(xùn)。，職責(zé)明確。考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查考核。改進(jìn)措施：醫(yī)院感染管理三級(jí)組織及相關(guān)人員明確各級(jí)管理責(zé)任，有切實(shí)可行的感染管理控制辦法，制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，重點(diǎn)控制科室、崗位有相應(yīng)預(yù)案、措施，全員重視，多方合作。、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場(chǎng)查看布局、設(shè)施、工作流程。改進(jìn)措施：根據(jù)預(yù)防醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本院的建筑設(shè)計(jì)重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查，針對(duì)目前布局存在以往遺留的有待改進(jìn)的問題，將衛(wèi)生學(xué)布局列入今后醫(yī)院感染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項(xiàng)目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)計(jì)人員及感染管理部門意見，爭(zhēng)取三區(qū)劃分合理。、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度?？己朔椒ǎ翰殚喸假Y料、檢測(cè)登記本、滅菌登記資料。改進(jìn)措施：定期開展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報(bào)告。逐步由全面綜合性監(jiān)測(cè)進(jìn)展到現(xiàn)患率監(jiān)測(cè)、前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（手術(shù)切口、新生兒、ICU）。開展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)，每月將報(bào)告網(wǎng)上反饋。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況控制在以下標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實(shí)查90%，力爭(zhēng)≥96%；清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%；清潔手術(shù)切口感染率≤%。由臨床各專業(yè)小組配合，完成現(xiàn)患率、現(xiàn)患實(shí)查率，加強(qiáng)臨床上報(bào)制度，進(jìn)一步探討環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)，建議有明確規(guī)定后，進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。考核方法：查看重點(diǎn)部門感染控制措施、管理資料。改進(jìn)措施： 院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導(dǎo)。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊情況及時(shí)檢查的督促方式，及時(shí)反饋、完善，注重效果。在醫(yī)院感染專欄進(jìn)行宣教，加大知曉程度。，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留臵導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。考核方法：所在科室現(xiàn)場(chǎng)檢查、考核。改進(jìn)措施： 加大重點(diǎn)項(xiàng)目專項(xiàng)培訓(xùn)，請(qǐng)相關(guān)專家專門指導(dǎo)。制定相關(guān)規(guī)程及報(bào)告制度，深入相關(guān)科室檢查、考核、指導(dǎo)、落實(shí)，對(duì)存在問題及時(shí)收集、規(guī)范，及時(shí)處理。、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場(chǎng)檢查、考核。改進(jìn)措施： 督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認(rèn)識(shí)其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎(chǔ)的工作。采取重點(diǎn)科室、疾病及微生物監(jiān)測(cè)相結(jié)合的措施督促落實(shí)制度。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。有些科室洗手設(shè)施有待改善。、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)?？己朔椒ǎ簩?shí)地檢查考核。改進(jìn)措施： 院重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》進(jìn)行。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達(dá)到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓(xùn)，尤其是新從業(yè)人員。及時(shí)補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒劑的選用原則和配制方法相關(guān)的知識(shí)的不足。藥學(xué)部、感染辦加強(qiáng)宣傳力度（滅菌資料由手術(shù)室、供應(yīng)室、感染辦提供）。，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理?？己朔椒ǎ翰槲募Y料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務(wù)人員。改進(jìn)措施： 健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。加大醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)，成立專家指導(dǎo)小組，強(qiáng)化臨床藥學(xué)工作。開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)及MRSA的監(jiān)測(cè)工作，高度重視MRSA監(jiān)測(cè)，深入ICU、神經(jīng)內(nèi)、新生兒（外源性感染）等相關(guān)科室，危險(xiǎn)區(qū)域常規(guī)監(jiān)測(cè)，檢測(cè)結(jié)果定期向臨床公布，并采取有效預(yù)防措施。及時(shí)準(zhǔn)確為臨床提供藥敏試驗(yàn)結(jié)果，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。通過正試運(yùn)行，進(jìn)行整理，定期分析、反饋。，保障職工安全?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場(chǎng)檢查，測(cè)試，問卷調(diào)查。改進(jìn)措施： 完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。適時(shí)進(jìn)行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題。根據(jù)特殊部門的防護(hù)要求配備防護(hù)用品。在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全的防護(hù)工作，保障職工安全。（十三）質(zhì)控辦（病案）持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，強(qiáng)化質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、維護(hù)人民群眾健康權(quán)益已成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012版）質(zhì)量管理內(nèi)容的要求并根據(jù)我院實(shí)際情況進(jìn)行落實(shí)。一、組織機(jī)構(gòu)建立院科二級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院建立質(zhì)量控制辦公室，質(zhì)控辦在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量的督導(dǎo)、檢查、控制、分析、評(píng)價(jià)工作，各科室成立以科主任為組長(zhǎng)的質(zhì)量控制小組及兼職質(zhì)控員。二、教育培訓(xùn)制定并實(shí)施對(duì)全院職工質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)及對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全院各級(jí)人員進(jìn)行經(jīng)常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)，樹立“質(zhì)量第一”的思想，強(qiáng)化全員質(zhì)量意識(shí)。做好培訓(xùn)記錄。三、建立重點(diǎn)部門及重要崗位監(jiān)管制度，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門、重要崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和時(shí)間段進(jìn)行監(jiān)管。（一）事故高發(fā)重點(diǎn)科室： ICU、手術(shù)室、急癥室、產(chǎn)房、產(chǎn)科、新生兒室、輸血科、麻醉科等。（二）醫(yī)院感染重點(diǎn)科室：血液凈化病房、呼吸科、神內(nèi)科、內(nèi)窺鏡使用科室、介入科等。（三）關(guān)鍵環(huán)節(jié)：ICU病人轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人交接核對(duì)、手術(shù)按時(shí)開臺(tái)、病理標(biāo)本處理流程、新生兒搶救室交叉感染等。（四）事故易發(fā)時(shí)間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等。檢查內(nèi)容和時(shí)間：按照專業(yè)不同特點(diǎn)，定期和不定期檢查，嚴(yán)格按照規(guī)章制度、操作規(guī)范評(píng)價(jià)打分。運(yùn)用激勵(lì)和約束機(jī)制的手段，把質(zhì)量控制工作的重點(diǎn)放在提升質(zhì)量管理的效果和改進(jìn)上。四、以病歷書寫為著力點(diǎn)，督促、檢查醫(yī)療核心制度的落實(shí) 病歷質(zhì)量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；是落實(shí)15項(xiàng)醫(yī)療核心制度的集中體現(xiàn)、同時(shí)也是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。（一）每月對(duì)出院病歷，按?？齐S機(jī)抽10份進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、護(hù)理文書質(zhì)量、各種檢查申請(qǐng)單、檢驗(yàn)單、報(bào)告單的填寫、合理用藥。按《吳中人民醫(yī)院病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)和病例示范》一書考核，與績(jī)效掛鉤，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。（二）針對(duì)核心制度的落實(shí)，每月單項(xiàng)檢查一定數(shù)量的病歷。特別是圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量和手術(shù)分級(jí)制度的執(zhí)行。五、促進(jìn)病種管理“三合理”指導(dǎo)臨床科室按照醫(yī)院提出的質(zhì)量工作目標(biāo)開展單病種費(fèi)用控制、臨床路徑，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全。六、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)不良事件報(bào)告制度及處理流程目前我院已建立的不良事件報(bào)告制度有：藥品/器械不良反應(yīng)、護(hù)理不良事件、實(shí)驗(yàn)室的危機(jī)值報(bào)告制度。但報(bào)告的范圍、時(shí)限、級(jí)別不清晰、處理流程及責(zé)任不明確。為更好的落實(shí)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《2009年患者安全目標(biāo)》，督促醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、物流中心、臨床實(shí)驗(yàn)中心建立健全不良事件報(bào)告制度及處理流程。并對(duì)制度的落實(shí)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)查看上報(bào)項(xiàng)目及例數(shù)和問題解決的結(jié)果。把質(zhì)量控制工作放在預(yù)防為主上。六、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果來源于醫(yī)療服務(wù)流程中各個(gè)環(huán)節(jié)的優(yōu)良質(zhì)量。在推動(dòng)服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)過程中，指導(dǎo)科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程：如重癥病人家屬探視流程、手術(shù)病人接送流程、輸液流程、新生兒喂養(yǎng)、轉(zhuǎn)科流程、搶救流程等。使服務(wù)效率提高、責(zé)任落實(shí)、病人就醫(yī)更加方便、安全。七、設(shè)定醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，定期對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量監(jiān)控檢查分別從工作效率指標(biāo)、醫(yī)療指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、管理指標(biāo)中設(shè)定重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術(shù)臺(tái)次、單病種管理指標(biāo)、人均醫(yī)療費(fèi)用（門診、病房）、醫(yī)院費(fèi)用率等，隨時(shí)監(jiān)控指標(biāo)的變化，對(duì)變化做出評(píng)價(jià)，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考。（十四）介入診療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》和《指南》中“介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”要求的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，確保介入治療的質(zhì)量與安全。（2）在取得相關(guān)資質(zhì)下開展介入治療工作。（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案檢查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)介入科能力建設(shè)，醫(yī)護(hù)人員上崗前必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，做到專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。（2）介入工作室技術(shù)人員需經(jīng)過 DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識(shí)，熟練掌握X線機(jī)、電視錄像機(jī)的操作，做到專人負(fù)責(zé)機(jī)器的維護(hù)和保養(yǎng)。（3）制定急診冠脈介入手術(shù)管理辦法。每月固定一組手術(shù)人員，確定通知順序流程、值班原則、聯(lián)系電話，建立了綠色通道，具備24小時(shí)診療服務(wù)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)?？己朔椒ǎ翰榭瘁t(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核檔案；質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄。改進(jìn)措施：（1）進(jìn)一步完善介入治療管理制度，建立健全各項(xiàng)圍手術(shù)期診療制度和流程并嚴(yán)格執(zhí)行。（2）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用。（3）進(jìn)一步完善介入科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期組織學(xué)習(xí)，認(rèn)真掌握并嚴(yán)格執(zhí)行，從源頭控制質(zhì)量隱患。（4）進(jìn)入介入中心人員須按照規(guī)定更換鞋、衣褲、口罩、帽子，外出時(shí)更換外出用鞋，穿好罩衣，檢查完畢，鉛衣、衣褲、口罩、帽子、鞋放于指定位臵。（5）手術(shù)間每日濕式打掃兩次，每日紫外線等照射半小時(shí)～1小時(shí)，術(shù)后清潔后應(yīng)照射半小時(shí)。每周徹底打掃一次，藥物熏蒸一次。每月做空氣、醫(yī)護(hù)人員的手、治療室的臺(tái)面的培養(yǎng)，如菌落數(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)重新清潔消毒，直至培養(yǎng)合格。（6）每天檢查無菌物否過期，無菌物品與污染物品應(yīng)嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。（7）建立臨床隨訪制度，并做好詳細(xì)記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織質(zhì)量管理體系：質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等?！夺t(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標(biāo)?？剖夜芾恚孩倏剖屹|(zhì)量與安全管理小組； ②工作計(jì)劃、制度的落實(shí)及管理措施，工作記錄，對(duì)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集與分析，提出改進(jìn)措施； ③定期檢查工作，召開會(huì)議，持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費(fèi)與藥物治療、護(hù)理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量與安全管理委員會(huì)并協(xié)調(diào)相關(guān)組織，人員組成合理，一人不能超過三項(xiàng)。③各組織明確職責(zé)，履行職責(zé)，發(fā)揮功能。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會(huì)發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用。管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年＞1次（記錄）。②相關(guān)組織向院長(zhǎng)匯報(bào)，為目標(biāo)、計(jì)劃提供決策支持。研究本領(lǐng)域質(zhì)量問題，提出改進(jìn)方案。③各組織會(huì)議，每年＞2次（記錄）。④各組織協(xié)作，推進(jìn)質(zhì)量與安全管理改進(jìn)，效果明顯。質(zhì)量管理部門 ①根據(jù)總體目標(biāo)，制定計(jì)劃與考核方案。②履行指導(dǎo)、檢查、考核與評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。③對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評(píng)估（每季一次）。④分析質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。⑤有關(guān)部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。⑥運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對(duì)工作監(jiān)控（有相應(yīng)措施），成效明顯。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案并實(shí)施 ①有方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實(shí)方案、制度，對(duì)考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的監(jiān)管 ①關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②重點(diǎn)部門：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。以上均制定管理標(biāo)準(zhǔn)及管理措施，相關(guān)人員知曉、落實(shí)，定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。②制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（定期修訂及更新）③醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。④有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南。⑤對(duì)制度執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。“三基”培訓(xùn)與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%合格率≥95%報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案（包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析處理和監(jiān)控等）。②制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度、流程和規(guī)范。③建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。⑤醫(yī)院及科室實(shí)施“患者安全目標(biāo)”推動(dòng)患者安全管理。⑥對(duì)員工培訓(xùn)，員工對(duì)安全目標(biāo)的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。⑦對(duì)安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析