【正文】 技術(shù)應用的安全、有效。（1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案。建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，并組織實施。（2）具有與開展的技術(shù)或項目相適應的技術(shù)力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術(shù)力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應當中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。（3）對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。?）建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。（5）進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。（6）不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的 12技術(shù)。（二）急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（三）門診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與績效掛鉤。提高門診醫(yī)療服務質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。（四）病理質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：病理工作能夠滿足臨床工作需要。13嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。室內(nèi)質(zhì)控：（1）嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。（2）每月進行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。（3）病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。（4）定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。（五）醫(yī)學影像質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對照分析。醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。環(huán)境保護與個人防護達到標準。建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導和管理。醫(yī)技人員實施相應固定。每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。14嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。積極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。1努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。（六）檢驗質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務。落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。1不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。1檢驗標本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診 15和重要標本采集時間需記錄。1遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。1努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。（七）輸血質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。具備為臨床提供２４小時供血服務的能力，滿足臨床需要。制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。1根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。1輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。1努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務滿意度。（八）藥事質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進： 16貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。藥學專業(yè)技術(shù)人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作。加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。嚴格執(zhí)行由正規(guī)渠道進藥，從藥品招標中標企業(yè)按招標結(jié)果購進，保證藥品質(zhì)量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。定期發(fā)布臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗。1定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。1努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度。17（九）其他輔助科室質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：B超、心電圖、內(nèi)鏡等嚴格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應措施。內(nèi)鏡使用后嚴格按常規(guī)清潔消毒。努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。八、質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進控制辦法（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責任人，領(lǐng)導醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務處在院辦公會上反饋，并提出改進意見。（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。（四）科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務質(zhì)量目標管理，定期自查措施落實情況。（五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實行責任追究制，檢查結(jié)果與績效掛鉤。（六）在院內(nèi)網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務質(zhì)量管理考核檢查細節(jié)情況。（七）結(jié)合衛(wèi)生部“三級綜合醫(yī)院評審標準”質(zhì)量與安全管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。XX縣人民醫(yī)院醫(yī)務科 二0一二年十二月三十日 18第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設，提高 醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療 安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。一、實施依據(jù)：衛(wèi)生局《2012年醫(yī)療服務質(zhì)量安全專項整改方案 》的通知。上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人,領(lǐng)導班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作?？剖以O質(zhì)控員。,負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進行醫(yī)療質(zhì) 量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、護理管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。四、強化“三基”訓練，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術(shù)、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力。五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術(shù)風險防范、醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。六、加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫(yī)療安全隱患 和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。七、充分學習、應用臨床路徑、保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。九、切實加強科室的醫(yī)療服務質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科 室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室 工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。中心醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案1：根據(jù)患者病情變化和檢查結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M措施；考核方法及改進措施；診療方案隨病情變化和檢查結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病 考核方法及改進措施： 歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書 完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢 查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相 關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā) 現(xiàn)問題及時整改、處理。3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床 科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導下的三級負責制，逐級 負責，逐級請示。4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應 用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施： 考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 規(guī)范科室抗菌藥物的應用，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。5: 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。考核方法及改進措施：考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書 完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢 查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰其分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。6: 考核方法及改進措施：