【正文】 的或與本病診斷相關的既往史及過敏史、手術史、外傷史及診治經過。記錄有無預防接種史、輸血史。缺既往史5既往病史及其他病史記錄有重要缺陷2 五、體格檢查 18要求全面、系統(tǒng)地進行記錄，特別對診斷有關的陽性體征和陰性體征要有記錄。有?？苹蛑攸c檢查。無體格檢查18無?？苹蛑攸c必要的檢查5查體記錄不準確或表格填寫有遺漏或錯誤2陽性體征未按要求進行描述2 六、輔助檢查5將重要的與診斷和鑒別診斷相關的各種化驗及影像學檢查結果抄寫在記錄中。對與診斷和鑒別診斷有關的檢查結果未抄寫5對與診斷和鑒別診斷有關的檢查結果抄寫不準確或有遺漏2 七、診斷10規(guī)范地書寫診斷全名稱，未明確診斷的應寫待診，并在待診下面寫出臨床上首先應考慮的可能診斷。一旦診斷明確或有其它疾病發(fā)現(xiàn)，應及時修正或補充診斷。缺診斷10診斷書寫不全或診斷名稱書寫不規(guī)范3修正或補充診斷不及時3 八、診療計劃10根據(jù)診斷訂出進一步檢查計劃和治療方案。治療方案包括治療原則、主要的治療措施、主要藥物等。無診療計劃10診療計劃不全面、不具體4 九、病程記錄18留觀后及時與患者（或家屬）進行醫(yī)患溝通并記錄。之后根據(jù)病情若有必要則再向患者及家屬交代相關事項并記錄他們的意愿。病人留觀后2小時內至少應有一次以上經治療后觀察到的病情變化情況記錄，繼后每日必有一次病程記錄，危重、疑難病人隨時記錄。疑難危重病例應有上級醫(yī)師查房記錄。所有病人于留觀次日均應有上級醫(yī)師或科主任查房記錄。會診病人應有邀請會診記錄，會診記錄按規(guī)定書寫。檢查結果、治療方法的療效、反應、重要醫(yī)囑修改要進行分析、有診治意見，并說明理由。特殊檢查或治療應由患者或家屬簽同意書。各種診療操作經過（胸穿、腹穿、清創(chuàng)縫合、床旁靜脈切開等）和重要操作后病人情況（胃鏡、腸鏡等）均應有記錄。搶救病人應有搶救記錄?；颊呓Y束留觀時必須記錄當時癥狀、體征等。1要有注意事項交代及寫出醫(yī)囑無醫(yī)患溝通記錄2未做到2未做到2未做到無會診記錄1會診記錄書寫不規(guī)范未做到2特殊檢查或治療無患者或家屬同意書1無記錄記錄不規(guī)范、不準確、不全面無搶救記錄2未記錄癥狀、體征1未做到1 十、醫(yī)囑及書寫6所有記錄語言通順，運用術語正確。各種簽名清楚能辨認。臨時醫(yī)囑書寫規(guī)范、無漏項或涂改。病歷續(xù)頁完整。用鋼筆書寫，無涂改。護理記錄規(guī)范、完整。在病歷中摹仿或代替他人簽名1書寫不規(guī)范、有漏項或涂改1病歷續(xù)頁無姓名、住院號、頁碼號1未做到1未做到1（三）住院病歷質量考評標準科室： 患者姓名： 病案號（住院號）： 經治醫(yī)生：項目缺 陷 內 容扣分標準扣分扣分理由基本規(guī)則（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀；有兩處以上重要內容明顯涂改；代替或模仿他人簽名重度缺陷（2）病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤重度缺陷（3）病歷內容（含眉欄）記錄有缺項，填寫不完整；描述不規(guī)范、不正確1/項（4）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷重度缺陷（5）各項記錄未按規(guī)定時限完成2/項（6）缺檢驗、檢查報告單2/項（7）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單10/項（8）上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名2/次病案首頁（9）首頁填寫缺項、填寫不規(guī)范或填寫錯誤1/項（10）手術操作名稱不規(guī)范5（11）出院主要診斷選擇錯誤5（12）藥物過敏欄空白或填寫錯誤2住院病歷 病史（13）主訴不簡明扼要、不完整、不能導致第一診斷5（14）主訴與現(xiàn)病史不相關、不相符5（15）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經過及結果等描述不清2/項（16）缺與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料2（17）既往史遺漏與現(xiàn)病史有關的重要臟器疾病史、缺傳染病史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等1/項體格檢查（18）個人史、婚育史、月經史、家族史缺項；或遺漏與診治“四史”相關的內容，記錄不規(guī)范1/項（19）遺漏主要陽性體征5（20）陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征3（21）缺?？魄闆r、?？茩z查不全面，應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷）2診斷（22）診斷不確切，依據(jù)不充分重度缺陷（23）主次排列顛倒、缺初步診斷或修正診斷2/項（24）其它主要疾病誤診、漏診5（25）缺入院記錄，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄重度缺陷 病程記錄與護理記錄（26）首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成，無病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等10（27）主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內完成。無對新入、重危、診斷未明、療效不好病人進行重點檢查、分析討論及審簽重度缺陷（28）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽重度缺陷（29）醫(yī)學院校附屬醫(yī)院無教學查房記錄（可另頁）2（30）病情變化時無分析、判斷、處理及結果的記錄2/次（31）缺重要檢查結果異常的分析及相應處理意見的記錄5（32）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄2（33）缺會診記錄單或會診單記錄不規(guī)范2（34）缺反映會診意見執(zhí)行情況的記錄2（35）缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄3（36）缺重要治療措施的記錄3（37）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）5（38）缺交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結等；或相關記錄不完整3/項（39）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄重度缺陷（40）病情較重或手術難度較大的病例無以科室為單位的術前討論記錄；記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄重度缺陷（41）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經驗教訓記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄重度缺陷（42）缺術前小結或手術者術前查看患者的相關記錄；或缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄2/項（43）缺手術病人的手術記錄或麻醉記錄重度缺陷（44）手術、麻醉、有創(chuàng)診療操作（胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范；或缺其他有創(chuàng)記錄5/項（45）缺手術安全核查記錄重度缺陷（46）缺麻醉術前（術后）訪視記錄或記錄不完整2（47）植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中重度缺陷（48）缺術后連續(xù)三天病程記錄或術后3天內無上級醫(yī)師查房記錄2（49）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療重度缺陷（50）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護記錄5（51）缺傳染病疫情報告記錄2（52）病程記錄與護理記錄不一致；與醫(yī)囑或報告單不一致2/項（53）醫(yī)囑開立和停止時間不明確、內容不規(guī)范、缺醫(yī)師簽名2/項（54）其它病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損；排序有誤、報告單張貼錯誤、缺頁等）2知情同意書（55）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名重度缺陷（56）缺手術（含擴大手術范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名重度缺陷（57）特殊檢查（治療）、手術同意書等缺談話醫(yī)師簽名5（58）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權委托書及被委托人的有效身份證明復印件重度缺陷（59）將特殊檢查（治療）、手術同意書，擅自更改為“志愿書”“協(xié)議書”等不規(guī)范格式；缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范2/項（60）病危（重）患者無書面病危（重）通知書5出院（死亡）記錄（61）缺出院（死亡）記錄重度缺陷（62）死亡原因和死亡診斷混淆；出院（死亡）記錄不完整、不規(guī)范5說明：每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷或無缺陷，等同甲級病歷；扣分16～30分為中度缺陷，等同乙級病歷；扣分≥31分為不合格病歷，等同丙級病歷。每份病歷發(fā)生任何一項重度缺陷即為不合格病歷（即等同丙級病歷）。病歷中出現(xiàn)該標準中未能涉及的嚴重不符合規(guī)范者，可說明理由直接酌情扣1～5分。附件4：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院丙級病案標準凡存在下列嚴重缺陷之一者即屬于丙級（不合格）病歷，實行單項否決，不再詳查評分。一、住院病歷丙級病歷標準1．血型書寫錯誤2．缺入院記錄3．由實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄（缺入院記錄）4．入院記錄未在24小時內完成5．首次病程記錄未在8小時內完成6．首次病程記錄缺鑒別診斷、診斷依據(jù)和診療計劃之一者7．入院48小時內無主治醫(yī)師查房記錄8．接班醫(yī)師未在24小時內完成接班記錄9．轉入科室醫(yī)師未在24小時內完成轉入記錄10．對危重患者未按要求記錄（報病危后沒有病危通知書及與家屬談話記錄）11．對診斷疑難疾病，缺副主任醫(yī)師或科主任查房記錄12．特殊檢查、特殊治療同意書無患者、家屬和醫(yī)師簽字13．無麻醉同意書或無患者、家屬及醫(yī)師簽字14．無麻醉記錄15．無手術同意書或無患者、家屬、醫(yī)師簽字16．手術記錄未在手術后24小時完成17．無手術記錄18．無死亡搶救記錄19．搶救記錄未在搶救后6小時內完成20．未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見或簽字21．缺出院（死亡）記錄、無死亡討論22．24小時內未按要求完成出院（死亡）記錄23．計算機打印的病歷有拷貝錯誤、張冠李戴者24．缺整頁病歷記錄或醫(yī)囑單造成病歷不完整二、門診病歷丙級（不合格）病歷篩選條件1．沒有任何其他記錄單獨開藥或不按規(guī)定開藥者2．無病情、體檢和診斷記錄者3．門診病歷雖有記錄但無醫(yī)師簽字者4．三次就診未確診又不請上級醫(yī)師會診者5．不按規(guī)定開病假證明書或診斷證明書者6．門診手術無記錄者7．門診手術無知情同意書者8．缺少關鍵性的病例報告或輔助檢查報告者。39 / 39