【正文】 保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)上級(jí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法實(shí)施細(xì)則》及有關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合中心實(shí)際，特制定本方案。醫(yī)療質(zhì)量所包括的主要內(nèi)容有：診斷是否正確、及時(shí)、全面；治療是否及時(shí)、有效；有無(wú)因醫(yī)護(hù)技和管理措施不當(dāng)給病人帶來(lái)不必要的痛苦、損害、感染和差錯(cuò)事故；醫(yī)療工作效率的高低；醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度；醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益；病人生存質(zhì)量的測(cè)量；病人的滿意度等多個(gè)方面。包括：重點(diǎn)部門(mén)（急診科/室、口腔科、檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)、院感管理部門(mén)）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門(mén)診）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、急會(huì)診）。第二級(jí)：職能部門(mén)，主要由醫(yī)教科、醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理科、護(hù)理部、院感科、藥事辦、病案室等相關(guān)職能部門(mén)，對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量中相關(guān)要素進(jìn)行全員培訓(xùn)提高，對(duì)制度落實(shí)、物資管理進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。科室是醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。具體要求如下：①自查例數(shù)：運(yùn)行病歷：本月在院例數(shù)的30%；出院：本月出院例數(shù)的100%。⑤各科室將自查結(jié)果填寫(xiě)完整于次月5日前上交醫(yī)管科。在質(zhì)控過(guò)程中，各級(jí)各類人員要首先端正態(tài)度，堅(jiān)持“以患者為中心、質(zhì)量第一”的原則，認(rèn)真落實(shí)以核心制度為主的各項(xiàng)規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。：醫(yī)教科、醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理科、護(hù)理部、醫(yī)技科、藥事辦、后勤保障科等科室要經(jīng)常性地深入一線，服務(wù)一線。：科室醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。減少歸檔病歷的返修率。（6）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。：相關(guān)質(zhì)控小組定期進(jìn)行分析、總結(jié)。（一）科室質(zhì)量考核，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)考核根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，臨床科室及相關(guān)部門(mén)每月按時(shí)上報(bào)完成情況，由醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理科統(tǒng)計(jì)匯總，按年考核，總指標(biāo)完成率每下降1%，從科室12月份崗位績(jī)效總數(shù)中扣100元。（2）歸檔病歷嚴(yán)格按照《病歷質(zhì)量考評(píng)方法》執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級(jí)，甲級(jí)：＜90分、≥85分；乙級(jí)：＜ 85，≥75分；丙級(jí)：＜ 75。（5）計(jì)算機(jī)打印病歷書(shū)寫(xiě)符合《2010年病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，認(rèn)定為錯(cuò)誤整篇拷貝的按丙級(jí)病歷計(jì)算及扣款；認(rèn)定為錯(cuò)誤整段拷貝及錯(cuò)誤句拷貝的連續(xù)出現(xiàn)三次，取消病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師的電腦書(shū)寫(xiě)權(quán)限，改為手寫(xiě)病歷。七、其他（一）重大醫(yī)療質(zhì)量與安全問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定提請(qǐng)?jiān)狐h政聯(lián)席會(huì)議討論決定（二）本辦法由醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理質(zhì)控小組負(fù)責(zé)解釋（三）本辦法自2017年3月1日起執(zhí)行。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃2②科室人員對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉2（二）醫(yī)療規(guī)范8分5“臨床診療指南”及“醫(yī)療操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。高風(fēng)險(xiǎn)操作與疾病診治要適宜①醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（X線，彩超等）與診治工作不相關(guān)②高風(fēng)險(xiǎn)操作與疾病診治缺乏適宜性③對(duì)檢查、治療結(jié)果的評(píng)價(jià)意見(jiàn)未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對(duì)診療方案進(jìn)行變更與調(diào)整1126，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等），重點(diǎn)是感染患者抗菌藥物使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗菌藥物選用級(jí)別、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等），抗菌藥物應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位①科室中對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉②未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無(wú)章③缺搶救設(shè)備操作規(guī)程④科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備⑤對(duì)急危重癥患者未按制度要求按時(shí)、按規(guī)定程序處理⑥缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通2112114“危急值報(bào)告制度及流程”，每例“危急值”病歷均要做到“臨床科室和檢驗(yàn)科室相吻合、有處置醫(yī)囑、危急值處置病程記錄、跟蹤及復(fù)查等①每缺一項(xiàng)②書(shū)寫(xiě)不完善22（五）醫(yī)療核心制度30分8：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問(wèn)題，做到解決實(shí)際問(wèn)題與提高診療水平相結(jié)合。根據(jù)中心院培訓(xùn)情況抽查考核次①缺人員培訓(xùn)計(jì)劃②缺培訓(xùn)記錄③抽查考核不合格，每人次扣22165．制定全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達(dá)到高級(jí)水平①缺全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃或無(wú)知識(shí)更新內(nèi)容②員工對(duì)質(zhì)量要求不熟悉③值班醫(yī)師不具備值班資格或?qū)痹\危重患者救治流程不熟悉④缺臨床工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料1221（二）醫(yī)療規(guī)范24分3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床門(mén)診基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求。缺一項(xiàng)扣111心理治療師、護(hù)理人員和中醫(yī)康復(fù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理。未按規(guī)范操作一次2分；因人為因素造成損壞提請(qǐng)醫(yī)院決定處罰。認(rèn)真完成心理咨詢、治療工作，并嚴(yán)格遵守行業(yè)規(guī)范；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，努力提高業(yè)務(wù)水平。未及時(shí)進(jìn)行工作記錄，；記錄資料遺失一份扣1分112285．有主要搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，保持搶救設(shè)備完好齊備，有專人管理設(shè)備，每日交接班。及時(shí)完成危重病人的診療處置對(duì)急、危、重癥患者提供優(yōu)先診療檢查等服務(wù)。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位①對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉②未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無(wú)章③缺搶救設(shè)備操作規(guī)程④科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備⑤對(duì)急危重癥患者未按制度要求按時(shí)、按規(guī)定程序處理⑥缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通21122214“危急值報(bào)告制度及流程”，每例“危急值”病歷均要做到“臨床科室和檢驗(yàn)科室相吻合、有處置醫(yī)囑、危急值處置病程記錄、跟蹤及復(fù)查等①每缺一項(xiàng)②書(shū)寫(xiě)不完善22（四）核心醫(yī)療制度 20分61．急診首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“急診首診負(fù)責(zé)制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象③對(duì)疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會(huì)診④對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室22114：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書(shū)面及床頭雙交接班①危重患者未進(jìn)行書(shū)面及床頭雙交接班②未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③交接班本存在漏交或漏接情況2115：科室有搶救工作制度，并嚴(yán)格落實(shí)，保證接診工作的及時(shí)、迅速①未落實(shí)搶救工作制度及相關(guān)規(guī)定②因搶救不及時(shí)，導(dǎo)致不良后果的參照《曲靖市第三人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行55 ：科室有“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)師對(duì)急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應(yīng)采取優(yōu)先診療程序，進(jìn)行優(yōu)先診治。①無(wú)專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容②無(wú)開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度③無(wú)開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程④缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料3133（二）工作規(guī)范40分10，開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序。檢測(cè)方法、儀器操作須有SOP（標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序）文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行，POCT項(xiàng)目比對(duì)≥100%①缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)記錄②缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄③缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄④缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄⑤缺實(shí)施對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄⑥檢測(cè)方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定⑦POCT項(xiàng)目比對(duì)每下降1%11122126。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議或收集意見(jiàn)的制度與記錄文件。對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度。診斷醫(yī)師具備相應(yīng)資質(zhì)，開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)要落實(shí)“新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度”，建立完整的管理檔案，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。為患者提供咨詢服務(wù)。有專人負(fù)責(zé)臨床陽(yáng)性率的統(tǒng)計(jì)、分析，有規(guī)范的圖像資料的保存、使用流程及制度，保管條件適宜。①缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見(jiàn)的制度并落實(shí)②缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見(jiàn)的記錄或缺陷改進(jìn)工作記錄③缺為臨床提供咨詢服務(wù)制度④缺為臨床提供咨詢服務(wù)記錄⑤未定期召開(kāi)影像診斷與臨床病例討論會(huì)或缺有關(guān)記錄111111法規(guī)，科室環(huán)境與防護(hù)符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，安全防護(hù)措施符合規(guī)范并落實(shí)到位，有技術(shù)監(jiān)督局及其他執(zhí)法部門(mén)的環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測(cè)報(bào)告，有人員體驗(yàn)合格上崗證，有設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢修制度和記錄，操作人員對(duì)儀器設(shè)備維修情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。2. 《醫(yī)療安全不良事件》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及不良事件立即報(bào)告醫(yī)教科，并登記、討論。每次就診要求有就診日期、科別，急診病人就診時(shí)間要求具體到分鐘。有必需的鑒別診斷資料。缺查體記錄5查體記錄不準(zhǔn)確或有遺漏5陽(yáng)性體征未按要求進(jìn)行描述5缺檢查記錄5處 理20；；如石膏外固定、激光治療或門(mén)診手術(shù)；、總劑量及用法；；、病假證明均應(yīng)記錄在病歷上；缺處理記錄3采取的治療措施無(wú)相應(yīng)記錄4治療措施記錄有重要缺欠4所開(kāi)輔助檢查缺適應(yīng)指征3處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致3用藥不合理3診 斷10，已明確的臨床病理分型要寫(xiě)出；，在待查下面寫(xiě)出臨床上首先考慮的可能診斷；，寫(xiě)全名稱。所有的診斷、操作名稱需寫(xiě)全稱，診斷主次排列有序。能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程，重點(diǎn)突出。記錄有無(wú)預(yù)防接種史、輸血史。對(duì)與診斷和鑒別診斷有關(guān)的檢查結(jié)果未抄寫(xiě)5對(duì)與診斷和鑒別診斷有關(guān)的檢查結(jié)果抄寫(xiě)不準(zhǔn)確或有遺漏2 七、診斷10規(guī)范地書(shū)寫(xiě)診斷全名稱，未明確診斷的應(yīng)寫(xiě)待診，并在待診下面寫(xiě)出臨床上首先應(yīng)考慮的可能診斷。無(wú)診療計(jì)劃10診療計(jì)劃不全面、不具體4 九、病程記錄18留觀后及時(shí)與患者（或家屬）進(jìn)行醫(yī)患溝通并記錄。所有病人于留觀次日均應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師或科主任查房記錄。各種診療操作經(jīng)過(guò)（胸穿、腹穿、清創(chuàng)縫合、床旁靜脈切開(kāi)等）和重要操作后病人情況（胃鏡、腸鏡等）均應(yīng)有記錄。各種簽名清楚能辨認(rèn)。護(hù)理記錄規(guī)范、完整。病歷中出現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)中未能涉及的嚴(yán)重不符合規(guī)范者，可說(shuō)明理由直接酌情扣1～