【正文】 保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，根據上級《醫(yī)療質量管理辦法實施細則》及有關規(guī)定的要求，結合中心實際，特制定本方案。醫(yī)療質量所包括的主要內容有：診斷是否正確、及時、全面；治療是否及時、有效；有無因醫(yī)護技和管理措施不當給病人帶來不必要的痛苦、損害、感染和差錯事故；醫(yī)療工作效率的高低；醫(yī)療技術使用的合理程度；醫(yī)療資源的利用效率及其經濟效益；病人生存質量的測量；病人的滿意度等多個方面。包括：重點部門（急診科/室、口腔科、檢驗科、消毒供應室、醫(yī)務部門、護理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、急會診）。第二級：職能部門，主要由醫(yī)教科、醫(yī)療業(yè)務與質量管理科、護理部、院感科、藥事辦、病案室等相關職能部門，對基礎質量中相關要素進行全員培訓提高，對制度落實、物資管理進行監(jiān)管，對重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查?？剖沂轻t(yī)療業(yè)務與質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人。具體要求如下：①自查例數：運行病歷：本月在院例數的30%；出院：本月出院例數的100%。⑤各科室將自查結果填寫完整于次月5日前上交醫(yī)管科。在質控過程中，各級各類人員要首先端正態(tài)度，堅持“以患者為中心、質量第一”的原則，認真落實以核心制度為主的各項規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務，確保醫(yī)療質量與安全控制的正確實施。：醫(yī)教科、醫(yī)療業(yè)務與質量管理科、護理部、醫(yī)技科、藥事辦、后勤保障科等科室要經常性地深入一線，服務一線。：科室醫(yī)療業(yè)務與質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現及糾正醫(yī)療過程中的質量問題。減少歸檔病歷的返修率。（6）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。：相關質控小組定期進行分析、總結。（一）科室質量考核，實行倒扣分制，扣完為止。（二）醫(yī)療質量控制指標考核根據醫(yī)療質量控制指標，臨床科室及相關部門每月按時上報完成情況，由醫(yī)療業(yè)務與質量管理科統(tǒng)計匯總，按年考核，總指標完成率每下降1%，從科室12月份崗位績效總數中扣100元。（2）歸檔病歷嚴格按照《病歷質量考評方法》執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級，甲級：＜90分、≥85分；乙級：＜ 85，≥75分；丙級：＜ 75。（5）計算機打印病歷書寫符合《2010年病歷書寫基本規(guī)范》的要求，認定為錯誤整篇拷貝的按丙級病歷計算及扣款；認定為錯誤整段拷貝及錯誤句拷貝的連續(xù)出現三次，取消病歷書寫醫(yī)師的電腦書寫權限，改為手寫病歷。七、其他（一）重大醫(yī)療質量與安全問題按醫(yī)院有關規(guī)定提請院黨政聯席會議討論決定（二）本辦法由醫(yī)療業(yè)務與質量管理質控小組負責解釋（三）本辦法自2017年3月1日起執(zhí)行。全員參與質量管理與持續(xù)改進的全過程①缺全員培訓計劃2②科室人員對質量管理要求不熟悉2（二）醫(yī)療規(guī)范8分5“臨床診療指南”及“醫(yī)療操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導臨床工作。高風險操作與疾病診治要適宜①醫(yī)技科室檢查項目（X線，彩超等）與診治工作不相關②高風險操作與疾病診治缺乏適宜性③對檢查、治療結果的評價意見未記在病程記錄中或未根據檢查診斷結果對診療方案進行變更與調整1126，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎，醫(yī)師應知曉本科常用藥物的信息（適應證、禁忌證、配伍禁忌等），重點是感染患者抗菌藥物使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗菌藥物選用級別、聯合應用的適應證等），抗菌藥物應用要有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結果的支持。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以便出現各種突發(fā)事件時相關人員能確保按時到位①科室中對處理急危重癥患者應急預案不熟悉②未進行模擬訓練，出現應急情況忙亂無章③缺搶救設備操作規(guī)程④科室人員不能熟練操作相關搶救設備⑤對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理⑥缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯系通訊工具不暢通2112114“危急值報告制度及流程”，每例“危急值”病歷均要做到“臨床科室和檢驗科室相吻合、有處置醫(yī)囑、危急值處置病程記錄、跟蹤及復查等①每缺一項②書寫不完善22（五）醫(yī)療核心制度30分8：嚴格落實查房制度，保證查房次數，查房前做好各項準備，查房時按查房規(guī)范進行，結合國內外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。根據中心院培訓情況抽查考核次①缺人員培訓計劃②缺培訓記錄③抽查考核不合格，每人次扣22165．制定全員質量培訓計劃和業(yè)務培訓規(guī)劃，做到知識不斷更新。護師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復蘇技能達到高級水平①缺全員質量培訓計劃和員工業(yè)務培訓規(guī)劃或無知識更新內容②員工對質量要求不熟悉③值班醫(yī)師不具備值班資格或對急診危重患者救治流程不熟悉④缺臨床工作統(tǒng)計數據資料1221（二）醫(yī)療規(guī)范24分3《醫(yī)療機構臨床門診基本標準（試行）》的要求。缺一項扣111心理治療師、護理人員和中醫(yī)康復人員實行資格、技術能力準入管理。未按規(guī)范操作一次2分；因人為因素造成損壞提請醫(yī)院決定處罰。認真完成心理咨詢、治療工作，并嚴格遵守行業(yè)規(guī)范；加強醫(yī)務人員相關知識培訓，努力提高業(yè)務水平。未及時進行工作記錄，；記錄資料遺失一份扣1分112285．有主要搶救設備與設施目錄，保持搶救設備完好齊備，有專人管理設備，每日交接班。及時完成危重病人的診療處置對急、危、重癥患者提供優(yōu)先診療檢查等服務。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以便出現各種突發(fā)事件時相關人員能確保按時到位①對處理急危重癥患者應急預案不熟悉②未進行模擬訓練，出現應急情況忙亂無章③缺搶救設備操作規(guī)程④科室人員不能熟練操作相關搶救設備⑤對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理⑥缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯系通訊工具不暢通21122214“危急值報告制度及流程”，每例“危急值”病歷均要做到“臨床科室和檢驗科室相吻合、有處置醫(yī)囑、危急值處置病程記錄、跟蹤及復查等①每缺一項②書寫不完善22（四）核心醫(yī)療制度 20分61．急診首診負責制度：落實“急診首診負責制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現推諉患者現象③對疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關規(guī)定診治或進行會診④對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應科室22114：醫(yī)師要嚴守工作崗位，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進行書面及床頭雙交接班②未堅守工作崗位，出現脫崗③交接班本存在漏交或漏接情況2115：科室有搶救工作制度，并嚴格落實，保證接診工作的及時、迅速①未落實搶救工作制度及相關規(guī)定②因搶救不及時，導致不良后果的參照《曲靖市第三人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行55 ：科室有“根據病情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)師對急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應采取優(yōu)先診療程序，進行優(yōu)先診治。①無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育培訓內容②無開展新技術新業(yè)務準入管理制度③無開展新技術新業(yè)務的工作培訓、討論記錄和操作規(guī)程④缺本科工作統(tǒng)計數據資料3133（二）工作規(guī)范40分10，開展特殊檢查的實驗室應有驗收、準入程序。檢測方法、儀器操作須有SOP（標準作業(yè)程序）文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行，POCT項目比對≥100%①缺室內質評記錄②缺實施室內質控記錄③缺實施室間質評記錄④缺實施室內質控失控處理記錄⑤缺實施對EQA回報不及格結果的處理記錄⑥檢測方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定⑦POCT項目比對每下降1%11122126。有為臨床工作提供咨詢服務的制度，有與臨床科室有定期召開聯席會議或收集意見的制度與記錄文件。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度。診斷醫(yī)師具備相應資質，開展新技術新業(yè)務要落實“新技術、新項目準入管理制度”，建立完整的管理檔案，有代表科室特色及水平的技術項目。為患者提供咨詢服務。有專人負責臨床陽性率的統(tǒng)計、分析，有規(guī)范的圖像資料的保存、使用流程及制度，保管條件適宜。①缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度并落實②缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見的記錄或缺陷改進工作記錄③缺為臨床提供咨詢服務制度④缺為臨床提供咨詢服務記錄⑤未定期召開影像診斷與臨床病例討論會或缺有關記錄111111法規(guī)，科室環(huán)境與防護符合國家有關標準，安全防護措施符合規(guī)范并落實到位，有技術監(jiān)督局及其他執(zhí)法部門的環(huán)境與設備監(jiān)測報告，有人員體驗合格上崗證，有設備保養(yǎng)、維護、檢修制度和記錄，操作人員對儀器設備維修情況進行評價。2. 《醫(yī)療安全不良事件》內容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及不良事件立即報告醫(yī)教科，并登記、討論。每次就診要求有就診日期、科別，急診病人就診時間要求具體到分鐘。有必需的鑒別診斷資料。缺查體記錄5查體記錄不準確或有遺漏5陽性體征未按要求進行描述5缺檢查記錄5處 理20；；如石膏外固定、激光治療或門診手術；、總劑量及用法；；、病假證明均應記錄在病歷上；缺處理記錄3采取的治療措施無相應記錄4治療措施記錄有重要缺欠4所開輔助檢查缺適應指征3處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致3用藥不合理3診 斷10，已明確的臨床病理分型要寫出；，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷；，寫全名稱。所有的診斷、操作名稱需寫全稱，診斷主次排列有序。能反映本次疾病起始、演變、診療過程，重點突出。記錄有無預防接種史、輸血史。對與診斷和鑒別診斷有關的檢查結果未抄寫5對與診斷和鑒別診斷有關的檢查結果抄寫不準確或有遺漏2 七、診斷10規(guī)范地書寫診斷全名稱，未明確診斷的應寫待診，并在待診下面寫出臨床上首先應考慮的可能診斷。無診療計劃10診療計劃不全面、不具體4 九、病程記錄18留觀后及時與患者（或家屬）進行醫(yī)患溝通并記錄。所有病人于留觀次日均應有上級醫(yī)師或科主任查房記錄。各種診療操作經過（胸穿、腹穿、清創(chuàng)縫合、床旁靜脈切開等）和重要操作后病人情況（胃鏡、腸鏡等）均應有記錄。各種簽名清楚能辨認。護理記錄規(guī)范、完整。病歷中出現該標準中未能涉及的嚴重不符合規(guī)范者，可說明理由直接酌情扣1～