【正文】 序，有“危急值”報(bào)告制度、范圍及流程，科室相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別機(jī)確認(rèn)“危急值”做好危急值報(bào)告登記工作，各檢查室各類(lèi)登記本登記規(guī)范①員工對(duì)“危急值”報(bào)告制度、范圍及流程，不了解②員工“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容不掌握，不能及時(shí)識(shí)別③對(duì)“危急值”登記不規(guī)范，不能及時(shí)提供檢查結(jié)果④各類(lèi)檢查本登記不規(guī)范11114，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①對(duì)告知內(nèi)容不了解，②未落實(shí)告知程序，③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)尊重患者的權(quán)益11116，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證，開(kāi)展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)①缺急診實(shí)驗(yàn)室或開(kāi)展項(xiàng)目不能滿足臨床工作需要②急診報(bào)告時(shí)間延時(shí)③缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度④急診檢驗(yàn)人員未經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證22114，有事外出要告知值班人員去向。診斷醫(yī)師具備相應(yīng)資質(zhì)，開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)要落實(shí)“新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度”，建立完整的管理檔案，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。①無(wú)人員知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容②缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目③缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料④未落實(shí)“新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度”⑤診斷醫(yī)師資質(zhì)不符合要求11111（二）工作規(guī)范50分急診的醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供724h聽(tīng)班制，專(zhuān)業(yè)設(shè)置及設(shè)備能夠滿足臨床工作需要①缺科室檢查服務(wù)項(xiàng)目清單②缺急診服務(wù)項(xiàng)目清單③不能提供724h聽(tīng)班制④不能滿足臨床工作需要1112流程，有復(fù)核制度，能夠按規(guī)定時(shí)間、中文形式出具正確報(bào)告。為患者提供咨詢服務(wù)。影像資料的質(zhì)量指標(biāo)符合要求，對(duì)質(zhì)量缺陷有整改記錄。有專(zhuān)人負(fù)責(zé)臨床陽(yáng)性率的統(tǒng)計(jì)、分析，有規(guī)范的圖像資料的保存、使用流程及制度，保管條件適宜。有臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量的評(píng)價(jià)記錄。①缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見(jiàn)的制度并落實(shí)②缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見(jiàn)的記錄或缺陷改進(jìn)工作記錄③缺為臨床提供咨詢服務(wù)制度④缺為臨床提供咨詢服務(wù)記錄⑤未定期召開(kāi)影像診斷與臨床病例討論會(huì)或缺有關(guān)記錄111111法規(guī)，科室環(huán)境與防護(hù)符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，安全防護(hù)措施符合規(guī)范并落實(shí)到位，有技術(shù)監(jiān)督局及其他執(zhí)法部門(mén)的環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測(cè)報(bào)告，有人員體驗(yàn)合格上崗證，有設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢修制度和記錄，操作人員對(duì)儀器設(shè)備維修情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。有設(shè)備不足或出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急保障制度。2. 《醫(yī)療安全不良事件》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及不良事件立即報(bào)告醫(yī)教科，并登記、討論。有保障患者隱私的制度并落實(shí)到位①對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣 ②未落實(shí)告知程序，每例次扣③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益11112，有事外出要告知值班人員去向。每次就診要求有就診日期、科別，急診病人就診時(shí)間要求具體到分鐘。同專(zhuān)業(yè)且診斷已明確、此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫(xiě)“病史同前”。有必需的鑒別診斷資料。與主訴有關(guān)的常規(guī)檢查不能漏項(xiàng)，要有胸部（肺、心）、腹部（肝、脾）的檢查記錄。缺查體記錄5查體記錄不準(zhǔn)確或有遺漏5陽(yáng)性體征未按要求進(jìn)行描述5缺檢查記錄5處 理20；；如石膏外固定、激光治療或門(mén)診手術(shù)；、總劑量及用法；；、病假證明均應(yīng)記錄在病歷上；缺處理記錄3采取的治療措施無(wú)相應(yīng)記錄4治療措施記錄有重要缺欠4所開(kāi)輔助檢查缺適應(yīng)指征3處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致3用藥不合理3診 斷10，已明確的臨床病理分型要寫(xiě)出；，在待查下面寫(xiě)出臨床上首先考慮的可能診斷；，寫(xiě)全名稱(chēng)。缺醫(yī)師簽名4有醫(yī)師命名，但無(wú)法辨認(rèn)或未簽全名6病歷書(shū)寫(xiě)5用藍(lán)黑墨水或碳素墨水的鋼筆書(shū)寫(xiě)，字跡清楚、整潔，不得涂改。所有的診斷、操作名稱(chēng)需寫(xiě)全稱(chēng)，診斷主次排列有序。﹡首頁(yè)空白乙級(jí)填寫(xiě)不全或漏填1/分診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或有遺漏2/分無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名2 二、主訴5重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程，重點(diǎn)突出。有診治經(jīng)過(guò)及一般情況的敘述。記錄有無(wú)預(yù)防接種史、輸血史。有專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查。對(duì)與診斷和鑒別診斷有關(guān)的檢查結(jié)果未抄寫(xiě)5對(duì)與診斷和鑒別診斷有關(guān)的檢查結(jié)果抄寫(xiě)不準(zhǔn)確或有遺漏2 七、診斷10規(guī)范地書(shū)寫(xiě)診斷全名稱(chēng)，未明確診斷的應(yīng)寫(xiě)待診，并在待診下面寫(xiě)出臨床上首先應(yīng)考慮的可能診斷。缺診斷10診斷書(shū)寫(xiě)不全或診斷名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范3修正或補(bǔ)充診斷不及時(shí)3 八、診療計(jì)劃10根據(jù)診斷訂出進(jìn)一步檢查計(jì)劃和治療方案。無(wú)診療計(jì)劃10診療計(jì)劃不全面、不具體4 九、病程記錄18留觀后及時(shí)與患者（或家屬）進(jìn)行醫(yī)患溝通并記錄。病人留觀后2小時(shí)內(nèi)至少應(yīng)有一次以上經(jīng)治療后觀察到的病情變化情況記錄，繼后每日必有一次病程記錄，危重、疑難病人隨時(shí)記錄。所有病人于留觀次日均應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師或科主任查房記錄。檢查結(jié)果、治療方法的療效、反應(yīng)、重要醫(yī)囑修改要進(jìn)行分析、有診治意見(jiàn)，并說(shuō)明理由。各種診療操作經(jīng)過(guò)（胸穿、腹穿、清創(chuàng)縫合、床旁靜脈切開(kāi)等）和重要操作后病人情況（胃鏡、腸鏡等）均應(yīng)有記錄。患者結(jié)束留觀時(shí)必須記錄當(dāng)時(shí)癥狀、體征等。各種簽名清楚能辨認(rèn)。病歷續(xù)頁(yè)完整。護(hù)理記錄規(guī)范、完整。無(wú)對(duì)新入、重危、診斷未明、療效不好病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽重度缺陷（28）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病人進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見(jiàn)及審簽重度缺陷（29）醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院無(wú)教學(xué)查房記錄（可另頁(yè)）2（30）病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄2/次（31）缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)的記錄5（32）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄2（33）缺會(huì)診記錄單或會(huì)診單記錄不規(guī)范2（34）缺反映會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況的記錄2（35）缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄3（36）缺重要治療措施的記錄3（37）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）5（38）缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等；或相關(guān)記錄不完整3/項(xiàng)（39）確診困難或療效不確切的病例無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄重度缺陷（40）病情較重或手術(shù)難度較大的病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄重度缺陷（41）死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡討論記錄；無(wú)死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄重度缺陷（42）缺術(shù)前小結(jié)或手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄；或缺上級(jí)醫(yī)師同意患者出院的記錄2/項(xiàng)（43）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄或麻醉記錄重度缺陷（44）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范；或缺其他有創(chuàng)記錄5/項(xiàng)（45）缺手術(shù)安全核查記錄重度缺陷（46）缺麻醉術(shù)前（術(shù)后）訪視記錄或記錄不完整2（47）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中重度缺陷（48）缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄或術(shù)后3天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄2（49）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療重度缺陷（50）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護(hù)記錄5（51）缺傳染病疫情報(bào)告記錄2（52）病程記錄與護(hù)理記錄不一致；與醫(yī)囑或報(bào)告單不一致2/項(xiàng)（53）醫(yī)囑開(kāi)立和停止時(shí)間不明確、內(nèi)容不規(guī)范、缺醫(yī)師簽名2/項(xiàng)（54）其它病歷書(shū)寫(xiě)缺陷（如頁(yè)面不整潔、破損；排序有誤、報(bào)告單張貼錯(cuò)誤、缺頁(yè)等）2知情同意書(shū)（55）缺特殊檢查（治療）同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名重度缺陷（56）缺手術(shù)（含擴(kuò)大手術(shù)范圍）同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名重度缺陷（57）特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)等缺談話醫(yī)師簽名5（58）非患者本人簽字的同意書(shū)，缺患者本人授權(quán)委托書(shū)及被委托人的有效身份證明復(fù)印件重度缺陷（59）將特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)，擅自更改為“志愿書(shū)”“協(xié)議書(shū)”等不規(guī)范格式；缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡(jiǎn)單、不規(guī)范2/項(xiàng)（60）病危（重）患者無(wú)書(shū)面病危（重）通知書(shū)5出院（死亡）記錄（61）缺出院（死亡）記錄重度缺陷（62）死亡原因和死亡診斷混淆；出院（死亡）記錄不完整、不規(guī)范5說(shuō)明：每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷或無(wú)缺陷，等同甲級(jí)病歷；扣分16～30分為中度缺陷，等同乙級(jí)病歷；扣分≥31分為不合格病歷，等同丙級(jí)病歷。病歷中出現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)中未能涉及的嚴(yán)重不符合規(guī)范者，可說(shuō)明理由直接酌情扣1～5分。一、住院病歷丙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)1．血型書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤2．缺入院記錄3．由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄（缺入院記錄）4．入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成5．首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成6．首次病程記錄缺鑒別診斷、診斷依據(jù)和診療計(jì)劃之一者7．入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師查房記錄8．接班醫(yī)師未在24小時(shí)內(nèi)完成接班記錄9．轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師未在24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄10．對(duì)危重患者未按要求記錄（報(bào)病危后沒(méi)有病危通知書(shū)及與家屬談話記錄）11．對(duì)診斷疑難疾病，缺副主任醫(yī)師或科主任查房記錄12．特殊檢查、特殊治療同意書(shū)無(wú)患者、家屬和醫(yī)師簽字13．無(wú)麻醉同意書(shū)或無(wú)患者、家屬及醫(yī)師簽字14．無(wú)麻醉記錄15．無(wú)手術(shù)同意書(shū)或無(wú)患者、家屬、醫(yī)師簽字16．手術(shù)記錄未在手術(shù)后24小時(shí)完成17．無(wú)手術(shù)記錄18．無(wú)死亡搶救記錄19．搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成20．未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見(jiàn)或簽字21．缺出院（死亡）記錄、無(wú)死亡討論22．24小時(shí)內(nèi)未按要求完成出院（死亡）記錄23．計(jì)算機(jī)打印的病歷有拷貝錯(cuò)誤、張冠李戴者24．缺整頁(yè)病歷記錄或醫(yī)囑單造成病歷不完整二、門(mén)診病歷丙級(jí)（不合格）病歷篩選條件1．沒(méi)有任何其他記錄單獨(dú)開(kāi)藥或不按規(guī)定開(kāi)藥者2．無(wú)病情、體檢和診斷記錄者3．門(mén)診病歷雖有記錄但無(wú)醫(yī)師簽字者4．三次就診未確診又不請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診者5．不按規(guī)定開(kāi)病假證明書(shū)或診斷證明書(shū)者6．門(mén)診手術(shù)無(wú)記錄者7．門(mén)診手術(shù)無(wú)知情同意書(shū)者8．缺少關(guān)鍵性的病例報(bào)告或輔助檢查報(bào)