【正文】 資格?！　z查標準2：藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。　　改進措施：　?。?）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷、殘）病人服務的措施?！　。?）加強咨詢藥師素質，不斷提高用藥咨詢服務水平。處方合格率≥９５％?！　。?）做好周密安排，保障藥房24小時服務?！　z查標準3：建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制?！　「倪M措施：　　（1）建立并落實突發(fā)事件藥品供應應急預案，按照要求進行相關藥品的儲備。　　檢查標準4：建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作?！　】己朔椒ǎ翰榭磁R床合理用藥三項監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施（制度、考評標準等）；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；監(jiān)測的記錄?！　。?）進一步加強抗菌藥物使用管理，通過新的HIS系統(tǒng)，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10位醫(yī)師（治療組）公示制度?！　。?）加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對結果采取應對措施等?！　。?）進一步加強圍手術期抗菌藥物的合理應用干預，制定干預計劃、干預措施。　　檢查標準5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案?！　「倪M措施：　?。?）建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師1~2名，爭取涵蓋所有內科專業(yè)?！　。?）進一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預措施，配合開展耐藥菌株監(jiān)測工作及應對措施?！　。?）定期編印臨床藥物信息（紙質或網絡媒介等形式，每年3期），介紹新藥及相關藥物不良反應，反饋臨床用藥問題?！　。?）臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個體化用藥并做好記錄。　　檢查標準6：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。　　改進措施：　?。?）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。　?。?）根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查100張?zhí)幏剑攸c評價抗菌藥物、注射劑的正確使用?！　】己朔椒ǎ含F(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況?！　。?）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調劑室、手術室等部門對特殊藥品的管理情況。　　檢查標準8：不使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑?！　。?）嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放?！　。?）加強藥事工作人員質量與安全意識的教育，質控小組定期開展質量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經批準制劑現(xiàn)象。　　考核方法：查看科室滿意度檔案。　?。?）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試。　?。?）加強藥事人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高?！　。?）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施?！　】己朔椒ǎ翰榭次瘑T會，職責；實施細則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓記錄?！　。?）定期組織員工學習《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范并貫徹落實?！　。?）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度?！　。?）每年組織醫(yī)院醫(yī)護人員進行臨床輸血知識培訓考核，使醫(yī)護人員掌握輸血基本知識?！　z查標準2：設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血?！　「倪M措施：　?。?）加強輸血科能力建設，做到布局合理，儀器和人員資質符合要求，確保臨床工作需要。　?。?）嚴把質量關，輸血科血液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生?！　z查標準3：建立輸血質量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血?！　「倪M措施：　　（1）不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實?！　。?）加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術操作規(guī)范和登記制度，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，確保輸血質量與安全。　?。?）輸血科每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核，指導臨床科學、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報?！　】己朔椒ǎ翰榭纯刂戚斞腥痉桨讣皩嵤┣闆r；工作人員輸血技術操作規(guī)范掌握情況。　?。?）嚴格執(zhí)行報廢血液處理規(guī)定?！　。?）輸血器材符合國家標準，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購入和使用?！　z查標準5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。　　考核方法：查看各種制度文件及執(zhí)行記錄?！　。?）嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準簽字后連同受血者血樣與預定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記備案，受血者血樣各種信息要齊全?！　。?）病人輸血前經治醫(yī)師應向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷。　?。?）加強輸血科工作人員醫(yī)院感染知識的教育，做好輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理?！　】己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，現(xiàn)場查看?！　z查標準2：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。　　改進措施：健全醫(yī)院感染管理三級網絡組織：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。兼職人員責任到位，須達培訓要求?！　z查標準3：醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。　　改進措施：醫(yī)院感染管理三級組織及相關人員明確各級管理責任，有切實可行的感染管理控制辦法，制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應急預案，重點控制科室、崗位有相應預案、措施，全員重視，多方合作?！　】己朔椒ǎ含F(xiàn)場查看布局、設施、工作流程?！　z查標準5：落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度?！　「倪M措施：定期開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件　　的調查報告。開展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān)測，每月將報告網上反饋。由臨床各專業(yè)小組配合，完成現(xiàn)患率、現(xiàn)患實查率，加強臨床上報制度，進一步探討環(huán)境微生物監(jiān)測，建議有明確規(guī)定后，進行專項培訓?！　】己朔椒ǎ翰榭粗攸c部門感染控制措施、管理資料。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊情況及時檢查的督促方式，及時反饋、完善，注重效果?！　z查標準7：加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等?！　「倪M措施：加大重點項目專項培訓，請相關專家專門指導?！　z查標準8：醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度?！　「倪M措施：督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認識其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎的工作。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題?！　z查標準9：對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。　　改進措施：院重復使用的醫(yī)療器械，嚴格按照《消毒技術規(guī)范》、《消毒管理辦法》進行。清洗滅菌流程合理，基本達到滅菌率100%。及時補充醫(yī)務人員對消毒劑的選用原則和配制方法相關的知識的不足?！　z查標準10：開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物?！　】己朔椒ǎ翰槲募Y料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務人員。加大醫(yī)務人員抗菌藥物臨床合理應用培訓，成立專家指導小組，強化臨床藥學工作。及時準確為臨床提供藥敏試驗結果，促進抗菌藥物的合理應用。　　檢查標準11：加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。　　改進措施：完善醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度，進一步加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范。根據(jù)特殊部門的防護要求配備防護用品?！　。ㄊ┵|管辦（病案）持續(xù)改進方案　　醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命，強化質量管理、保障醫(yī)療安全、維護人民群眾健康權益已成為醫(yī)院管理的重點?！　〗M織機構　　建立院科二級質量管理網絡，醫(yī)院建立質量管理委員會（下設六個工作組），質管辦在院長的領導下負責全院醫(yī)療質量的督導、檢查、控制、分析、評價工作，各科室成立以科主任為組長的質量控制小組及兼職質控員。做好培訓記錄?！　。?）事故高發(fā)重點科室： ICU、手術室、急癥室、產房、產科、新生兒室、輸血科、麻醉科等?！　。?）關鍵環(huán)節(jié)：ICU病人轉科、手術病人交接核對、手術按時開臺、病理標本處理流程、新生兒搶救室交叉感染等?！　z查內容和時間：按照專業(yè)不同特點，定期和不定期檢查，嚴格按照規(guī)章制度、操作規(guī)范評價打分?！　∫圆v書寫為著力點，督促、檢查醫(yī)療核心制度的落實　　病歷質量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質量、學術水平及管理水平；是落實17項醫(yī)療核心制度的集中體現(xiàn)、同時也是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。按我院《病歷質量評價與獎懲制度》評分考核，與平衡記分卡指標掛鉤，獎優(yōu)罰劣。特別是圍手術期醫(yī)療文書的書寫質量和手術分級制度的執(zhí)行?！　。?）每月評出病歷書寫優(yōu)秀個人，影印件網上公布、獎勵?！　〖訌婏L險管理， 落實不良事件報告制度及處理流程　　目前我院已建立的不良事件報告制度有：藥品/器械不良反應、護理不良事件、實驗室的危機值報告制度?！　楦玫亩酱籴t(yī)療、護理、藥學、醫(yī)技健全不良事件報告制度及處理流程。把質量控制工作放在預防為主上。在推動服務質量改進過程中，指導科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務流程：如重癥病人家屬探視流程、手術病人接送流程、輸液流程、新生兒喂養(yǎng)、轉科流程、搶救流程等?！　≡O定醫(yī)院重點監(jiān)控指標，定期對醫(yī)院運營質量監(jiān)控檢查　　分別從工作效率指標、醫(yī)療指標、質量指標、管理指標中設定重點監(jiān)控指標，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術臺次、單病種管理指標、人均醫(yī)療費用（門診、病房）、 醫(yī)院費用率等，隨時監(jiān)控指標的變化，對變化做出評價，為院領導決策提供參考?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　　（1）加強醫(yī)護人員對《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》和《指南》中“介入診療質量管理與持續(xù)改進”要求的學習，提高醫(yī)療質量與安全管理的意識，嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》，確保介入治療的質量與安全?！　。?）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。　　考核方法與改進措施：　?。?）加強介入科能力建設，醫(yī)護人員上崗前必須經過專業(yè)培訓，做到專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要?！　。?）制定急診冠脈介入手術管理辦法?！　z查標準3：嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價?！　「倪M措施：　?。?）進一步完善介入治療管理制度，建立健全各項圍手術期診療制度和流程并嚴格執(zhí)行。　?。?）進一步完善介入科質量控制標準，定期組織學習，認真掌握并嚴格執(zhí)行，從源頭控制質量隱患。　?。?）手術間每日濕式打掃兩次，每日紫外線等照射半小時～1小時，術后清潔后應照射半小時。每月做空氣、醫(yī)護人員的手、治療室的臺面的培養(yǎng)，如菌落數(shù)超過標準，應重新清潔消毒，直至培養(yǎng)合格。　?。?）建立臨床隨訪制度，并做好詳細記錄?！　「倪M措施：　?。?）嚴格遵循《冠狀動脈介入治療指南》的要求，在適應癥和禁忌癥的討論中要尊重患者本人的意愿和選擇，認真執(zhí)行各類疾病的介入治療指南?！　。?）充分尊重患者的知情權，認真進行術前談話，講明介入手術的必要性、預期達到的目的，手術風險及術后注意事項和所需費用。不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材?！　。?）加強醫(yī)院感染常識的教育，氧氣管、吸痰管等一人一用一管?！　z查標準6：環(huán)境保護與個人防護達到標準?！　「倪M措施：　　（1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒浮！　。?）術中保持室內清潔，污物及時處理，防止污染環(huán)境。　　（十五）新生兒病室質量安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標準1：專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理；　　考核方法改進措施：　?。?）加強新生兒病房能力建設，按照新生兒病室的設置要求，建立了新生兒急癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等并嚴格管理?！　。?）加強病房建設，達到每張床位占地面積不少于3m?，床間距不少于90cm，NICU每張床位占地面積不少于一般嬰兒床位的2倍的標準?！　「倪M措施：　?。?）建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系，定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、病歷、院內感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施并備案?！　。?）制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣，醫(yī)療質量的檢查考核的結果與專業(yè)組、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤。　?。?）加強安全教育，提高風險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保新生兒病人就醫(yī)安全。　　考核方法：查看各項監(jiān)測記錄和預案?！　。?）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，病房（室）入口處設置洗手設施，工作人員入室前嚴格洗手、消毒、更衣、換鞋?！　。?）有專人負責，每月對空氣、地面、醫(yī)護人員手、各種器械、管道進行采樣監(jiān)測病原體，班班消毒并記錄。　?。ㄊ┳o理質量與安全管理和持續(xù)改進方案　　護理質量是醫(yī)療質量的重要組成部分，護理質量直接關系到病人的生命和健康，關系到醫(yī)院在社會公眾中的形象?！　z查標準1：護理理組織 ①嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。②根據(jù)醫(yī)院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。④護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制?！　「倪M措施：在前期工作的基礎上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程，重新修定標準護理計劃，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。　　檢查標準2：護理人力資源管理：①有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位