【正文】 病歷中出現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)中未能涉及的嚴(yán)重不符合規(guī)范者，可說明理由直接酌情扣1～5分。各種簽名清楚能辨認(rèn)。所有病人于留觀次日均應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師或科主任查房記錄。對(duì)與診斷和鑒別診斷有關(guān)的檢查結(jié)果未抄寫5對(duì)與診斷和鑒別診斷有關(guān)的檢查結(jié)果抄寫不準(zhǔn)確或有遺漏2 七、診斷10規(guī)范地書寫診斷全名稱，未明確診斷的應(yīng)寫待診，并在待診下面寫出臨床上首先應(yīng)考慮的可能診斷。能反映本次疾病起始、演變、診療過程，重點(diǎn)突出。缺查體記錄5查體記錄不準(zhǔn)確或有遺漏5陽性體征未按要求進(jìn)行描述5缺檢查記錄5處 理20；；如石膏外固定、激光治療或門診手術(shù)；、總劑量及用法；；、病假證明均應(yīng)記錄在病歷上；缺處理記錄3采取的治療措施無相應(yīng)記錄4治療措施記錄有重要缺欠4所開輔助檢查缺適應(yīng)指征3處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致3用藥不合理3診 斷10，已明確的臨床病理分型要寫出；，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷；，寫全名稱。每次就診要求有就診日期、科別，急診病人就診時(shí)間要求具體到分鐘。①缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度并落實(shí)②缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見的記錄或缺陷改進(jìn)工作記錄③缺為臨床提供咨詢服務(wù)制度④缺為臨床提供咨詢服務(wù)記錄⑤未定期召開影像診斷與臨床病例討論會(huì)或缺有關(guān)記錄111111法規(guī)，科室環(huán)境與防護(hù)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，安全防護(hù)措施符合規(guī)范并落實(shí)到位，有技術(shù)監(jiān)督局及其他執(zhí)法部門的環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測報(bào)告，有人員體驗(yàn)合格上崗證，有設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢修制度和記錄，操作人員對(duì)儀器設(shè)備維修情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。為患者提供咨詢服務(wù)。對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度。檢測方法、儀器操作須有SOP（標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序）文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行，POCT項(xiàng)目比對(duì)≥100%①缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)記錄②缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄③缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄④缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄⑤缺實(shí)施對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄⑥檢測方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定⑦POCT項(xiàng)目比對(duì)每下降1%11122126。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象③對(duì)疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會(huì)診④對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室22114：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班②未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③交接班本存在漏交或漏接情況2115：科室有搶救工作制度，并嚴(yán)格落實(shí)，保證接診工作的及時(shí)、迅速①未落實(shí)搶救工作制度及相關(guān)規(guī)定②因搶救不及時(shí)，導(dǎo)致不良后果的參照《曲靖市第三人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行55 ：科室有“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)師對(duì)急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應(yīng)采取優(yōu)先診療程序，進(jìn)行優(yōu)先診治。及時(shí)完成危重病人的診療處置對(duì)急、危、重癥患者提供優(yōu)先診療檢查等服務(wù)。認(rèn)真完成心理咨詢、治療工作，并嚴(yán)格遵守行業(yè)規(guī)范；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，努力提高業(yè)務(wù)水平。缺一項(xiàng)扣111心理治療師、護(hù)理人員和中醫(yī)康復(fù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理。根據(jù)中心院培訓(xùn)情況抽查考核次①缺人員培訓(xùn)計(jì)劃②缺培訓(xùn)記錄③抽查考核不合格，每人次扣22165．制定全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。高風(fēng)險(xiǎn)操作與疾病診治要適宜①醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（X線，彩超等）與診治工作不相關(guān)②高風(fēng)險(xiǎn)操作與疾病診治缺乏適宜性③對(duì)檢查、治療結(jié)果的評(píng)價(jià)意見未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對(duì)診療方案進(jìn)行變更與調(diào)整1126，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等），重點(diǎn)是感染患者抗菌藥物使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗菌藥物選用級(jí)別、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等），抗菌藥物應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。七、其他（一）重大醫(yī)療質(zhì)量與安全問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定提請(qǐng)?jiān)狐h政聯(lián)席會(huì)議討論決定（二）本辦法由醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理質(zhì)控小組負(fù)責(zé)解釋（三）本辦法自2017年3月1日起執(zhí)行。（2）歸檔病歷嚴(yán)格按照《病歷質(zhì)量考評(píng)方法》執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級(jí)，甲級(jí)：＜90分、≥85分；乙級(jí)：＜ 85，≥75分；丙級(jí)：＜ 75。（一）科室質(zhì)量考核，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。（6）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。：科室醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。在質(zhì)控過程中，各級(jí)各類人員要首先端正態(tài)度，堅(jiān)持“以患者為中心、質(zhì)量第一”的原則，認(rèn)真落實(shí)以核心制度為主的各項(xiàng)規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。具體要求如下：①自查例數(shù)：運(yùn)行病歷：本月在院例數(shù)的30%；出院：本月出院例數(shù)的100%。第二級(jí)：職能部門，主要由醫(yī)教科、醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理科、護(hù)理部、院感科、藥事辦、病案室等相關(guān)職能部門，對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量中相關(guān)要素進(jìn)行全員培訓(xùn)提高，對(duì)制度落實(shí)、物資管理進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。醫(yī)療質(zhì)量所包括的主要內(nèi)容有：診斷是否正確、及時(shí)、全面；治療是否及時(shí)、有效；有無因醫(yī)護(hù)技和管理措施不當(dāng)給病人帶來不必要的痛苦、損害、感染和差錯(cuò)事故；醫(yī)療工作效率的高低；醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度；醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益；病人生存質(zhì)量的測量；病人的滿意度等多個(gè)方面。一、基本概念（一）醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟(jì)效益概念的綜合體現(xiàn)。3. 終末質(zhì)量指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標(biāo)）為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評(píng)價(jià)質(zhì)量的主要內(nèi)容?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)中最主要的有：（1）制定科室業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理制度、工作計(jì)劃并組織實(shí)施。⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核的一部分。，為病人提高安全高效的服務(wù)。（3）做好溝通工作：包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調(diào)。:按照上級(jí)主管部門和《實(shí)施細(xì)則》的要求，各部門制定下發(fā)相關(guān)指標(biāo)要求，實(shí)行月報(bào)，年終總結(jié)，院科分別統(tǒng)計(jì)。（三）科室工作量、風(fēng)險(xiǎn)程度考核根據(jù)工作量、風(fēng)險(xiǎn)程度考核結(jié)果，超出基數(shù)分，每一分給予補(bǔ)助50元。: 所有的醫(yī)療文書必須無缺；各級(jí)醫(yī)生護(hù)士必須審查并簽字；所有檢查報(bào)告必須無缺；病案首頁必須填寫完整、準(zhǔn)確?；颊呤杖胱≡褐委煈?yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范①未落實(shí)“臨床診療指南”1②未落實(shí)“醫(yī)療操作常規(guī)”1③缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄32，有合理使用抗菌藥物的督查記錄及處理措施①缺合理使用抗菌藥物的規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解，缺抗菌藥物管理小組活動(dòng)記錄1②無合理使用抗菌藥物的督查記錄及處理措施11，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施①醫(yī)師對(duì)合理使用血液與血液制品規(guī)范不了解②使用血液與血液制品未按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行（三）醫(yī)療安全20分8《醫(yī)療安全不良事件》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及不良事件立即報(bào)告醫(yī)教科，并登記、討論①缺科室組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容不了解 ②醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科，每漏報(bào)一次扣4分③未登記、討論發(fā)生的不良事件2424，制定適宜的診療方案，診療方案由高級(jí)職稱精神科醫(yī)師在72小時(shí)內(nèi)負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密①查房次數(shù)不足②查房準(zhǔn)備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范⑤查房內(nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展⑥查房內(nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力111117：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象③對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師2323：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中①死亡病例未討論②討論時(shí)間超過規(guī)定期限③病歷中缺討論記錄1116：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。加強(qiáng)全科、中醫(yī)診療、中醫(yī)治療，規(guī)范做好系統(tǒng)、設(shè)施、設(shè)備的日常保養(yǎng)、維護(hù)。6：每月組織一次小組活動(dòng)。有搶救設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設(shè)備。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議?？剖壹夹g(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見，有記錄資料。有本科工作統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料。大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%，B超檢查陽性率≥60%①未建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)②未落實(shí)影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)③員工不熟悉相關(guān)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)④缺質(zhì)量缺陷整改記錄⑤未保存特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性結(jié)果的圖像⑥臨床陽性率的管理不到位⑦圖像資料保存、使用存在缺陷⑧陽性率等指標(biāo)每項(xiàng)下降1%222221 1 2下臨床科室征求意見的制度，有為 臨床提供咨詢服務(wù)制度。有員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序并落實(shí)到位①缺科室組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容不了解 ②醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科，每漏報(bào)一次扣4分③未登記、討論發(fā)生的不良事件⑨缺保護(hù)患者隱私的制度或落實(shí)不到位④缺員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序或落實(shí)不到位24224結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，有“危急值”報(bào)告制度、范圍及流程，科室相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別機(jī)確認(rèn)“危急值”做好危急值報(bào)告登記工作各檢查室各類登記本登記規(guī)范①員工對(duì)“危急值”報(bào)告制度、范圍及流程，不了解②員工“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容不掌握，不能及時(shí)識(shí)別③對(duì)“危急值”登記不規(guī)范，不能及時(shí)提供檢查結(jié)果④各類檢查本登記不規(guī)范11114，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄