【正文】 流程并按要求執(zhí)行，嚴(yán)格審核制度。①全科門診至少有 1 名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，未達(dá)到要求扣分②中醫(yī)門診至少有1名中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員①未進(jìn)行科內(nèi)會診或科間會診或邀請?jiān)和鈱＜視\②會診、討論不及時③病歷中缺會診記錄及討論記錄2226：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班②未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況21111（二）門、急診科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分（一）質(zhì)量管理 26分5，做好檢診分診制度，并做好門診登記工作；嚴(yán)格執(zhí)行中心診療制度和工作規(guī)范相關(guān)要求，記錄在門診病歷中；并填寫“住院通知書和申請書”辦理相關(guān)入院手續(xù)①未執(zhí)行制度及相關(guān)流程一次②漏登、誤登每人每次③未按要求執(zhí)行，每缺一項(xiàng)2215，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度、工作計(jì)劃并落實(shí)，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理小組、制度、工作計(jì)劃（應(yīng)細(xì)化到每月）并落實(shí)②科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動③科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)2215，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全員、全過程質(zhì)量管理，有記錄。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報①抗菌藥物應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長期用藥者無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持②藥物過敏無記載③對藥物不良反應(yīng)和安全評估無處置意見④發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度”填表上報或病歷中無記錄⑤同類藥物重復(fù)應(yīng)用⑥應(yīng)用與本病診治無關(guān)的藥物⑦對可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)未向患者交待⑧未按醫(yī)師級別使用權(quán)限開具抗菌藥物11118。診療方案的更改應(yīng)及時與患者及監(jiān)護(hù)人溝通，并做好記錄（有軀體疾病的要制定軀體疾病的診療方案，并溝通）要有出院前醫(yī)患溝通記錄①診療方案的確定應(yīng)由高級職稱精神科醫(yī)師在72小時內(nèi)負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字②病程記錄中缺診療方案及實(shí)施的內(nèi)容③對診療計(jì)劃變更或調(diào)整主要藥物的理由未進(jìn)行溝通及記錄④根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)制定相應(yīng)診療方案⑤有軀體疾病的未制定軀體疾病的診療方案⑥入院時只對精神疾病進(jìn)行溝通，軀體疾病的診療方案未進(jìn)行溝通⑦缺出院前醫(yī)患溝通記錄14“急危重患者管理報告制度”，加強(qiáng)對急危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，進(jìn)行搶救的搶救后6小時內(nèi)書寫記錄，危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)教科①缺危重患者搶救（搶救后6小時內(nèi)）記錄，未記錄扣1分，搶救記錄有缺陷，②危重患者搶救未進(jìn)行全科討論③危重患者未及時上報醫(yī)教科，1112“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”④科室人員對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行12，對診斷、治療及治療中的不良后果風(fēng)險、需進(jìn)行的輔助檢查、特殊治療、特殊檢查、貴重藥品使用、實(shí)施保護(hù)性約束等進(jìn)行告知，充分尊重患者權(quán)益，體現(xiàn)患者的知情權(quán)、選擇權(quán)①對告知內(nèi)容不了解，②未落實(shí)知情同意制度，每例次扣③未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益1（四）病種質(zhì)量控制30分3，重點(diǎn)考核：診斷與鑒別診斷。根據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)情況抽查考核次①缺培訓(xùn)記錄1②通過提問方式，抽查考核不合格，每人次扣1分14，做到知識不斷更新。特別說明：沒達(dá)到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無效歸檔，因此延長歸檔時間者，自行負(fù)責(zé)，歸檔超時仍從出院日算起。（3）單項(xiàng)否決評分表上“*”號注明的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決項(xiàng)目，可直接評為乙級病歷或丙級病歷，不再詳細(xì)評分。（四）病歷質(zhì)量考核，各類檢查結(jié)果均納入病歷質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月績效考核掛鉤。五、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：100%：≥95%：≥95%：≤5天：≥96%：100%：≥90%（無丙級病歷）：100%：≥95%：100%六、考核方法和獎懲制度每月由醫(yī)管科隨機(jī)抽調(diào)有關(guān)人員（中心病歷管理人員、中心主治醫(yī)師以上職稱專家、病案質(zhì)控管理人員、各科室病歷質(zhì)控人員（交叉）），組成考核小組實(shí)施檢查，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。（三）終末質(zhì)量：。（4）抓好急診急救工作，對急診人員應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（1）核心制度和核心條款。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量。：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、規(guī)范性的要求，對本科室病歷進(jìn)行實(shí)時、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量；在病人出院48小時內(nèi)再次對病歷進(jìn)行檢查，努力提高病案首頁質(zhì)量及歸檔率。③檢查表：采用醫(yī)管科下發(fā)的新表格，根據(jù)檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存，保存期為兩年備查。（2）對科室科室業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理進(jìn)行定期檢查，總結(jié)分析，提出整改措施并督促落實(shí)。（二）各級部門職責(zé)（要點(diǎn)）負(fù)責(zé)制定計(jì)劃、方案，進(jìn)行分析、總結(jié)。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：工作量、轉(zhuǎn)歸、病床使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日、好轉(zhuǎn)率、感染率、死亡率、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)等。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時間、制度等。狹義角度，主要是指醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性和安全性，又稱診療質(zhì)量。王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。廣義角度，它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強(qiáng)調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果（投入產(chǎn)出關(guān)系）以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)，又稱過程質(zhì)量。二、基本原則（一）以患者為中心、質(zhì)量第一（二）全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制（三）標(biāo)準(zhǔn)化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)） （四）數(shù)據(jù)化三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系（一）三級質(zhì)控實(shí)行中心—職能部門—科室三級質(zhì)量管理：第一級：科室質(zhì)控，主要由科室質(zhì)控小組完成，質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量中相關(guān)要素的自我培訓(xùn)提高、制度落實(shí)、物資管理等方面，進(jìn)行自我監(jiān)控。負(fù)責(zé)計(jì)劃、方案的督促落實(shí)、監(jiān)督管理，以及進(jìn)行教育培訓(xùn)，重點(diǎn)進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控。（3）運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行PDCA循環(huán)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。④自查結(jié)果：各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立即實(shí)施，并對醫(yī)管科上月檢查提出的整改措施落實(shí)情況及成效進(jìn)行評價。在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。：按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求，結(jié)合我中心實(shí)際，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受監(jiān)督檢查。（2）提高病歷質(zhì)量，及時、規(guī)范、準(zhǔn)確書寫，按時歸檔，妥善保存。（5）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。分別從“醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、科室質(zhì)量考核、病歷質(zhì)量考核”三方面進(jìn)行。，作為評選先進(jìn)的依據(jù)。（1）運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量存在問題實(shí)行單項(xiàng)扣款，按“住院病歷考評標(biāo)準(zhǔn)中的扣分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每扣1分扣款10元。（4）丙級病歷處罰出現(xiàn)丙級病歷，質(zhì)控醫(yī)師扣款50元，科主任扣款100元。，第一次給予預(yù)警談話，第二次出現(xiàn)扣當(dāng)月崗位績效50元，第三次及以上出現(xiàn)扣款數(shù)為前一次2倍，無上限。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員①入院診斷與出院診斷不符，②缺鑒別診斷內(nèi)容，③確定診斷者為非執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員，1115：入院診斷與出院診斷相符合（病程記錄中診斷、出院記錄診斷、首頁中出院診斷相符合）鑒別診斷：要求根據(jù)診療指南中規(guī)范執(zhí)行病程記錄不允許出現(xiàn)相同記錄拷貝使用藥物在病程記錄中要寫明藥物名稱、藥物劑量、用法，需要注意的也應(yīng)在病程中記錄①入院時存在的其他診斷未記錄或無處理意見及措施②病程記錄中診斷、出院記錄診斷、首頁中出院診斷不相符合③鑒別診斷：未根據(jù)診療指南中規(guī)范執(zhí)行（只對精神疾病中的“急性應(yīng)激障礙與腦器質(zhì)性疾病相鑒別）④使用主要藥物在病程記錄中未寫明藥物名稱、藥物劑量、用法等11214（適應(yīng)證、檢查時機(jī)、適宜的間隔、是否有針對性等）醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（彩超、放射等）與診治工作要相關(guān)。嚴(yán)格掌握“危急重癥患者處置預(yù)案及處理流程”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。、醫(yī)技科室對急診工作的意見①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見12 1 154．對員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救知識及操作培訓(xùn)，科室根據(jù)中心組織的培訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)“科級細(xì)化培訓(xùn)”，有記錄。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診?？婆嘤?xùn)合格、急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。未達(dá)到要求扣③至少1名具備康復(fù)相關(guān)知識，熟練掌握相關(guān)的各種康復(fù)使用工具和日常儲存和維護(hù)工作。①各科室完善管理制度和流程，并落實(shí)②系統(tǒng)定人定崗，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范。及時完成住院病人的心理指導(dǎo)與康復(fù)教育。④按時間完成心理咨詢與健康教育工作，并認(rèn)真完成記錄，妥善保管相關(guān)記錄資料。①缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄②無專人管理搶救設(shè)施與設(shè)備③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄④搶救設(shè)備不齊全或存在故障⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑥員工不能熟練操作設(shè)備⑦缺設(shè)備不足時的應(yīng)急方案⑧應(yīng)急方案落實(shí)不到位11111111（三）醫(yī)療安全 30分9《醫(yī)療安全不良事件》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及不良事件立即報告醫(yī)教科，并登記、討論①缺科室組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對相關(guān)內(nèi)容不了解 ②醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)教科，每漏報一次扣4分③未登記、討論發(fā)生的不良事件33311，保持“綠色通道”暢通。嚴(yán)格掌握“危急重癥患者處置預(yù)案及處理流程”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。對危重患者應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料。做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染