【正文】 查看預案無應急預案扣 2 分；各類事件應 急預案不完整扣 2 分；應急辦錢博4。查看安全宣傳措施無措施扣 2 分 建立醫(yī)療事故和重大醫(yī) 療過失行為申 報制度4核查 2009 年報告數(shù)量與患者賠付的符合情況；了 解醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為申報制度的落實查相關資料未建立制度扣 2 分；未作比較扣2分 （10 分） 鼓勵患者參與治療方案 制定4針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理 解與選擇抽查內外 2 個病區(qū) 4 名患者或家屬對患 者病情和下步治療方案的了解程度1 名不清楚扣 1 分護理部張擁娥 鼓勵患者參與治療方案 制定4主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療 時查看介入、手術、治療及藥物治療前，醫(yī)患雙方有效溝通情況（包括患者對治 療的目的和內容了解程度）1 名不清楚扣 1 分 鼓勵患者 配合診療工作2告知患者在就診時提供真實病情和有關信 息對保障診療服務質量與安全的重要性抽查內外 2 個病區(qū)各 1 名患者或家屬，對真實告知病情和有關信息的重要性 了解程度1 名不清楚扣 1 分（30 分）6，有嚴格的規(guī)章 制度、操作規(guī)范和工作標準，合理配備工作人員查看文件安全生產(chǎn)無歸口管理部門負責不得分；無規(guī)章制度扣 2 分；無操 作規(guī)范和工作標準扣 2 分；各崗 位人員配備不合理扣 2 分后勤保障部施林廣裝備、關鍵設備和裝置進行維護保養(yǎng)；保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā) 生三漏（漏水、漏電、漏氣）；工作人員勞保用品 配備使用到位現(xiàn)場查看制氧設備或設施、配電房水處 理設施維護保養(yǎng)記錄；現(xiàn)場查看三通、 三漏情況無維護保養(yǎng)記錄，少 1 類記錄扣1 分；三通、三漏 1 項不符扣 1 分（6；消防設備齊全完好、標識 醒目、專人管理；設有消防預警系統(tǒng)現(xiàn)場查看通道不暢通扣 2 分；消防設施配備不齊扣 2 分；無專人管理扣 1 分；未設消防預警系統(tǒng)扣 1 分保衛(wèi)科王卓4。查閱原始記錄，醫(yī)院每季 1 次，科室每月 1 次，分析研究不安全因素，提出整 改措施醫(yī)院未做到扣 2 分；科室未做到 扣2分 3水平，逐步形成各級醫(yī)學會管理的專家鑒定組織 與具備相應資質的社會鑒定機構并存，并由委托 方自主選擇鑒定組織（機構）的機制?，F(xiàn)場察看與調查了解無投訴室扣 2 分；不能正常工作的扣 1 分；無設施扣 1 分防破壞、防災害事故、防群體性事件等應急處置預案，并定期組織演練。查閱資料和舉辦全院性醫(yī)療安全教育 或法律知識講座的臺帳每缺少 1 項扣 2 分24. 建立不良事件報告制度，健全完善報錯糾錯機制與體系。3合治理和平安創(chuàng)建的整體規(guī)劃和考核指標體系， 有措施、成效查閱資料、調查了解未納入不得分，措施不力或成效 不顯扣 2 分醫(yī)務部院務部錢博涂西林2《關于開展平安醫(yī)院創(chuàng)建活動的意見》要求并履行職責。5查閱資料、現(xiàn)場察看未成立醫(yī)患糾紛人民調解委員會扣 2 分，活動開展不好扣 2 分醫(yī)務部錢博5 心，經(jīng)費等工作條件有保障查閱資料、現(xiàn)場察看未建有醫(yī)患糾紛調解中心扣 2 分，經(jīng)費等工作條件保障不到位 扣2分 在有關部4，防止現(xiàn)場查閱調解記錄未做到不得分門配合下, 依法引導醫(yī)患雙 方以人民調解 的方式處理醫(yī) 患糾紛。走訪調查不和諧不得分（14 分） 加強醫(yī)患溝通，醫(yī)患溝 通的組織與制 度建設完善， 落實到位5，建立醫(yī)患溝通制度， 職責明確、有效開展溝通活動，做到關口前移， 重在預防查閱資料、現(xiàn)場了解未成立專門的醫(yī)患溝通管理組織 和制度扣 2 分?，F(xiàn)場考查未設立不得分院務部涂西林2?，F(xiàn)場考查無相關設施不得分；設施不健全扣1分 藥（庫）房 、放射源等重點部位防盜報警設備安裝率 100%并與 110 聯(lián)網(wǎng)。二級以上醫(yī)院設立專職保衛(wèi)機構。根據(jù)記錄、調查與有關部門認定治安事件與上年度同期相比不下降不得分2 度，未發(fā)生職務犯罪。查閱資料無措施或措施不到位不得分；有類似組織存在不得分分 刑事、治 安等案件明顯 減少2。查閱資料，現(xiàn)場考查無管理制度或責任制不落實不得分；無安全檢查記錄扣 1 分；發(fā) 現(xiàn)一處安全隱患扣 1 分4《保密法》，切實做好保密工作。后勤保障部、醫(yī)務部施林廣錢博平安科室的培訓計劃、考核的制度，并認真落實。查閱資料、走訪了解發(fā)生一起不得分糾紛出引發(fā)重大突發(fā)事件和 群體性事件 有安全管 理措施并能落 實部門的安全管理制度和措施，加強對壓力容器、配電設施、 易燃易爆物品、毒、麻藥品、菌種和放射源的管 理，定期自查自糾，嚴防流失，嚴防不良事件發(fā) 生。查閱資料及記錄無措施或不落實扣 1 分；成效不顯著扣 分；未建立研判機制 扣1分 2。查閱資料，現(xiàn)場考查組織體系不完整扣 1 分；投訴處 置不得當扣 1 分醫(yī)務部錢博減少醫(yī)患糾紛的持續(xù)改進措施。核查資料與明察暗訪結合做不到不得分、刑事案件、治安事件和安全隱患（32 分） 建立科學 的醫(yī)患糾紛處 置組織體系和 處置程序，妥 善處理醫(yī)療事 故爭議。核查資料與明察暗訪結合做不到不得分4“醫(yī)托”、“號販子”和散發(fā)、張貼虛假醫(yī)藥印刷品廣告等違法行為。查閱資料、現(xiàn)場調查了解做不到不得分，發(fā)生一起扣 1 分保衛(wèi)科王卓 定期組織開展醫(yī)院內治 安工作秩序整 頓?，F(xiàn)場走訪、實地考察未做到不得分保衛(wèi)科王卓 加強院內煤、油、氣、 電 設 備的管 理，及時拆除 違章建筑，管 理規(guī)范油、氣、電設備的管理到位，責任明確?，F(xiàn)場走訪、實地考察未做到不得分保衛(wèi)科王卓 醫(yī)院周邊2。查閱資料、現(xiàn)場了解發(fā)生 1 起扣 1 分4，開展健康教育，形成尊重病人、尊重醫(yī)療、尊重醫(yī)務人員的社會 氛圍。查閱資料無方案不得分；方案不完整扣 分；工作不落實扣 1 分2，熟悉具體內容?，F(xiàn)場查看未公布不得分 職工關注 事項（8 分）4，包括：職工的工 資、福利、勞動保護等涉及職工切身利益等情況；查看文件，詢問 2 名員工文件不全扣 2 分；1 名員工不清楚 扣1分 人力資源部周靜波養(yǎng)老金、醫(yī)療保險和其他社會保障基金的繳納情況：重大科研課題的立項及經(jīng)費使用情況，科研開發(fā)、科研成果的轉化及社會經(jīng)濟效益等情況；專業(yè)技術資格評審標準、條件、程序和結果；衛(wèi) 生技術人員培訓、進修計劃4，包括：人事管理和 改革方案；工作崗位設置、崗位職責、崗位條件； 新聘用工作人員的計劃、招聘標準、程序和招聘 情況；工作人員辭職、辭退、聘用、解聘的政策； 內部績效工資分配方案查看文件，詢問 2 名員工文件不全扣 2 分；1 名員工不清楚 扣1分 人力資源部周靜波四、平安醫(yī)院創(chuàng)建（230 分）督查指標分值督查內容督查方法評分標準責任部門責任人（14 分） 組織創(chuàng)建2。查看定期醫(yī)療事故分析報告無報告不得分醫(yī)務部鄭月紅工作開展情況、 藥事管理規(guī)定、對違法違規(guī)藥品供應商停止采購 其藥品情況現(xiàn)場查看缺 1 項扣 1 分藥劑部李鵬耗材使用監(jiān)控結果： 主要藥物 如抗菌藥物等臨床應用的監(jiān)控結果；主要高值耗 材使用監(jiān)控結果；處方點評結果現(xiàn)場查看缺 1 項扣 1 分醫(yī)務部錢博2：年度財務預、決算情況； 投資及其收益情況；招待費、出差費支出情況現(xiàn)場查看缺 1 項扣 1 分計財部鄧軍2：醫(yī)療器械的消毒情況、醫(yī) 院環(huán)境的消毒情況；發(fā)熱門診的設置情況、預檢 分診情況；醫(yī)療廢物的處理途徑及方式現(xiàn)場查看缺 1 項扣 1 分院感科范偉2現(xiàn)場查看無檢查記錄扣 1 分，未公布結果 扣1分 后勤保障部施林廣2 況現(xiàn)場查看無檢查記錄扣 1 分，未公布結果 扣1分 輸血科程文國 廉政建設（6 分）3，公布糾正行業(yè)不正之風投訴電 話，設立信箱。按 規(guī)定屬于大額度資金的使用情況查看相關文件，詢問 2 名醫(yī)院人員無文件扣 1 分；1 名員工不清楚扣1 分， 業(yè)務管理（18 分）41質量管理方案、醫(yī)院管理制度、包括醫(yī)療查看相關文件，抽查 2 個科室1 個科室無文件扣 2 分醫(yī)務部鄭月紅、李鵬重點部門工作流程、應急管理方案等。院、 科兩級干部的任免情況查看相關文件，詢問 2 名醫(yī)院人員無文件扣 1 分；1 名員工不清楚扣1 分，33. 通過有效途徑，公布重要項目安排。常用醫(yī)用耗材名稱、生產(chǎn)廠家、型號、規(guī)格、 價格現(xiàn)場查看未公布職能科室信息扣 2 分；未 公布常用耗材信息扣 1 分采購中心、綜合辦陳緒明3《湖北省醫(yī)療機構提供復印或者復制病歷 資料的管理辦法》向患者提供病歷資料復印或者 復制服務現(xiàn)場查看無相關制度扣 2 分；制度未落實 扣 1 分分醫(yī)務部鄭月紅3 部門的電話現(xiàn)場查看未公布程序扣 2 分，未公布電話 扣1分 3，獲取醫(yī)療費用補助 的方法，費用及獲得補助情況現(xiàn)場查看無就診流程扣 2 分；無費用補助 宣傳扣 1 分公關部張策（44 分）“三重 一 大”制度的信 息（12 分）3，及時公布醫(yī)院重大事項決策。工作人員在崗時佩戴的注 有本人姓名、職務或職稱的標牌未公布注冊基本信息扣 1 分；抽 查 2 名員工佩戴名牌情況，1 名不 符扣 1 分指示標牌、路標、應急避難缺1 項扣 1分 流程圖 醫(yī)療服務 信息（16 分）5《醫(yī)院醫(yī)療服務信息綜合指 標統(tǒng)計表》，定期更新現(xiàn)場查看：、病房以及對公眾服 務窗口等明顯位置設立公開專欄、宣傳 櫥窗、電子大屏幕公告欄..、查詢電話。、查詢電話。積極參與本地區(qū)“抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)”和“藥物不良反 應監(jiān)測網(wǎng)”的工作查藥品濫用登記本及報告登記本無制度扣 2 分；無濫用登記及報 告登記本扣 2 分《抗菌藥物臨 床應用指導原 則》