【正文】 XX醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進 方案 （ ） 1 （目錄） 一、 實施依據 ................................................................................................... 1 二、 指導思想 ................................................................................................... 1 三、 管理體系 ................................................................................................... 1 四、 醫(yī)療質量管理內容 .................................................................................... 3 五、 住院患者十大安全目標 ............................................................................ 4 目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。 ................................. 4 目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。 ........ 5 目標三：嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。 ............ 5 目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。 ........................................... 5 目標五：提高用藥安全。 ....................................................................................................... 5 目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。 .................................................................... 5 目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。 .............................................................................. 5 目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 ..................................................................................... 6 目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。 ........................................................................... 6 目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。 ......................................................................................... 6 六、 醫(yī)療質量控制目標 .................................................................................... 6 七、 科室質量考核標準 .................................................................................. 10 內 /外科系統(tǒng)質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ...............................................................10 急診科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ........................................................................16 麻醉科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ........................................................................19 檢驗科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ........................................................................22 藥劑科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ........................................................................25 血液凈化質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ....................................................................28 醫(yī)學影像質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ....................................................................30 輸血質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ...........................................................................33 病理專業(yè)質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ....................................................................35 八、 考核方法和獎懲制度 .............................................................................. 37 九、 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 ...................................................................... 37 十、 質量管理與持續(xù)改進控制辦法： .......................................................... 41 1 XX醫(yī)院醫(yī)療 質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案 醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特制定全面質量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。 一、 實施依據 衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（ 2020年版）》 衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院評價標準及實施細則（ 2020年版）》 衛(wèi)生部《 20202020年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》 上級醫(yī)政管理部門管理文件要求 二、 指導思想 （一）實行全面質量管理和全程質量控制。 建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。 （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。 （三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師 查房 制度、會診制度 、搶救制度 和 疑難 病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限 度 地引導到正確的診療方案中。 （四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專 門調研，并制定全面的干預措施。 三、 管理體系 全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。 （一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會 醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導和 相關職能部門主任及各科科主任 組成，院長任主任， 業(yè)務副院長任副主任， 院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)務科、護理部、門診部、院感辦 、藥劑科、輸血科 等為醫(yī)院質量管理職能部門，其職責分述如下： 醫(yī)療質量管理委員會職責 （ 1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風， 改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。 （ 2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。 （ 3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。 （ 4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。 （ 5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。 （ 6）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修 訂 進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。 醫(yī)務科等職能部門職責 （ 1）醫(yī)務科 等質量控制部門接受主管 業(yè)務 院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。 （ 2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。 （ 3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管 業(yè)務 院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。 2 （ 4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。 （ 5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。 （二）科室醫(yī)療質量控制小組職責 科室是醫(yī)療質量管理體系的 重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下： （ 1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他 中級以上職稱 相關人員 35人組成。 （ 2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。 （ 3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。 （ 4）參加醫(yī)療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。 （三）醫(yī)務人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個 人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、 三級醫(yī)師 查房 制度、會診制度和 疑難 病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下： 門診醫(yī)師 （ 1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。 （ 2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。 （ 3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。 （ 4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。 （ 5）具體用藥在病歷中記載。 （ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （ 7）處方書寫 合格。 （ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應： a. 建議?？凭驮\； ； c. 收住院。 （ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應： a. 收住院； b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （ 10）按?？剖罩尾∪?。 （ 11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。 病房住院醫(yī)師 （ 1）病人入院 30分鐘內進行檢查并作出初步處理。 （ 2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （ 3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24小時、危重病人 6小時內完成；首次病程記錄當班完成 ，急診 手術 病人術前完成）。 （ 4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （ 5） 24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、 血電解、 胸 片 和其它所需的專科檢查。 （ 6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （ 7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （ 8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小 結 、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小 結 和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。 （ 9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。 （ 10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 3 （ 11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。 病房主治醫(yī)師 （ 1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。 （ 2）新入院的普通病人要在 48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。 （ 3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。 （ 4）及時 檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。 （ 5）入院 3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。 （ 6）待診病人在入院 1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診 或遠程專家會診 。 （ 7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。 （ 8）手術前親自檢查病人，做好術前準備， 包括術前手術部位標識， 按手術分級