【正文】 腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿 蒈衿螂艿蟻螞 膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂袀肂肅節(jié)螞羈肂莄袈羄肁薇螁袀肁蠆薄腿肀荿蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆膇芃薀螂膆蒞螆肁膅蕆薈肇膅蝕襖羃膄荿蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿螂 艿蟻螞膀羋莀蒄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芄莇薁肅莃葿螆罿莃薂蕿裊莂芁螅袁莁蒃薈腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃肄薂 濟陽縣中 醫(yī) 醫(yī)院 全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案 （ 2020 年度） 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。 五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責。 九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人 3 性化。 考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變 等及時告知家屬或委托人。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工。 改進措施： （ 1）重點做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。 （ 2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。 （ 4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 （ 4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。 （ 4）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時，確保完成 5 分鐘內(nèi)搶救措施到位、急 診留觀時間≤ 72 小時、院內(nèi)急會診到位時 間≤ １０分鐘的各項質(zhì)量指標 （ 5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、 B 超按照要求 24 小時接診，會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責明確，落實規(guī)范。 （五） 臨床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。 （ 6）有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。 （ 4）相關(guān)實驗室配 備二級以上生物安全柜。 （ 3）開展新項目要有審批程序和記錄。完成急癥檢驗結(jié)果報告時間臨檢不超過 30 分鐘，生化不超過 60分鐘的服務(wù)質(zhì)量指標。 （ 2）進一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項目符合要求，滿足臨 床診斷、科研及教學工作需要。 （ 5）加強病理結(jié)果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作。 改進措施： （ 1）嚴格工作流程，明確職責任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質(zhì)量。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。 （ 3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。 （ 2）加強專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學習，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。 檢查標準 2：藥學部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務(wù)。 （ 6）做好周密安排，保障藥房 24 小時服務(wù)。 改進措施： （ 1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。 （ 3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。 （ 3）嚴把質(zhì)量關(guān)，輸血科血液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。 （ 4）輸血科每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核，指導臨床科學、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。兼職人員責任到位，須達培訓要求。 檢查標準 落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。 考核方法： 現(xiàn)場檢查、考核。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。適時進行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問 題。 三、建立重點部門及重要崗位監(jiān)管制度，對醫(yī)療質(zhì)量重點部門、重要崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和時間段進行監(jiān)管。 （一）每月對出院病歷，按每個醫(yī)療小組隨機抽取二份進行質(zhì)量檢查、對死亡病歷全部檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、護理文書質(zhì)量、各種檢查申請單、檢驗單、報告單的填寫、合理用藥。但報告的范圍、時限、級別 不清晰、處理流程及責任不明確。 分別從工作效率指標、醫(yī)療指標、質(zhì)量指標、管理指標中設(shè)定重點監(jiān)控指標，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術(shù)臺次、單病種管理指標、人均醫(yī)療費用（門診、病房）、 醫(yī)院費用率等，隨時監(jiān)控指標的變化，對變化做出評價，為院領(lǐng)導決策提供參考。 六、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程 23 優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果來源于醫(yī)療服務(wù)流程中各個環(huán)節(jié)的優(yōu)良質(zhì)量。 （三）每月組織病案委員會對某一科室的全部病歷進行逐份檢查，統(tǒng)計存在的共性問題向科主 任反饋，科主任拿出整改意見。 （四）事故易發(fā)時間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評價標準》質(zhì)量管理內(nèi)容的要求并根據(jù)我院實際情況進行落實。藥學部、感染辦加強宣傳力度（滅菌資料由手術(shù)室、供 21 應(yīng)室、感染辦提供）。有些科室洗手設(shè)施有待改善。開展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān)測，每月將報告網(wǎng)上反饋。 改進措施： 醫(yī)院感染管理三級組織及相關(guān)人員明確各級管理責任，有切實可行的感染管理控制辦法，制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預案，重點控制科室、崗位有相應(yīng)預案、措施，全員重視，多方合作。 檢查標準 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。 改進措施： （ 1）不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實。 檢查標準 2：設(shè)立輸血科，具備為臨床提供 24 小時配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。 考核方法：查看委員會，職責；實施細則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓記錄。 改進措施： （ 1）建立并落實突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預案，按照要求進行相關(guān)藥品的儲備。 （ 3）加強咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌握情況考核。 檢查標準 4：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。 （ 2）具備提供 24小時急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良 率≥ 85％的質(zhì)量指標。 （ 3）加強青年技師“三基”訓練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。 考核方法與改進措施： （ 1）嚴格執(zhí)行標本核對制度，兩人同時對標本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實驗室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實進行核對，病房手術(shù)室標本由手術(shù)室護 理人員送病理科，然后驗收同時簽字。 （ 2）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。 （ 2）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前 20 名）的相對應(yīng)比率不低于 50％。 檢查標準 3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。 檢查標準 2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 （ 2）嚴格執(zhí)行《山東省醫(yī)院檢驗科建設(shè)與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施記錄。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急） 診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負責轉(zhuǎn)送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救；凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責。 考核方法：檢查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救 5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。 檢查標準 3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復蘇急救技術(shù)。 （四）急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1：急診科獨立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。 （ 3）門診質(zhì)控組織的活動記錄。 （ 3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥ 60％。 檢查標準 2:有分診、導診服務(wù)，落實首診負責制和科間會診制度。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。 檢查標準 4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。 考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。 考核方法及改進措施：全面推行《患者病情 評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、 ICU 病房、新生兒病房、手 術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。 健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人，領(lǐng)導班子要定 期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。 四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。 七、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。 考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前 查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預案，規(guī)范復蘇及出手術(shù)室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。 （三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1:門診環(huán)境布局和診療流程合理 ，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。 考核方法： （ 1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。 改進措施： （ 1）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診 7 首診負責制 、門診疑難病會診制，提高門診確診率。 改進措施： （ 1）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。 考核方法改進措施： 8 （ 1）急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒、婦、眼、耳、口、皮專業(yè)，滿足工作需要。 考核方法：實地查看急救設(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培