門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案(完整版)
【正文】 果或數(shù)據(jù)表達改進成效。關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門的監(jiān)管 ①關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。③對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評估（每季一次）。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用。考核方法：① 查看傳染病預檢分診有關(guān)制度；② 法定傳染病報告率100％。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?？己朔椒ǎ孩?檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主；② 分診和導診服務(wù)檢查以實地查看和提問為主。（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。（2）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。（3）門診質(zhì)控組織的活動記錄。檢查標準2:有分診、導診服務(wù)，落實首診負責制和科間會診制度。第一篇：門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。考核方法：（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。改進措施：（1）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。檢查標準5:嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。改進措施：① 完善和落實便民服務(wù)措施，加強門診導診人員、分診人員的素質(zhì)培訓，加強門診各項咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務(wù)熱情；② 門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。檢查標準5：制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應(yīng)能力。改進措施：① 加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務(wù)培訓情況；② 定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。④分析質(zhì)量評價工作的結(jié)果。②重點部門：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等?！叭迸嘤柵c考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%合格率≥95%報告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風險管理方案（包括醫(yī)療風險識別、評估、分析處理和監(jiān)控等）。院領(lǐng)導與職能部門管理人員的培訓與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具，用12種臨床近期事實說明，對落實情況進行追蹤、評價、體現(xiàn)成效。有多部門及科室間協(xié)調(diào)機制，指定部門負責上述工作。④每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責任分工?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，1患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)同意書等，手術(shù)前查對無誤。（3）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。（3）門診質(zhì)控組織的活動記錄。檢查標準4:開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。（2）在取得相關(guān)資質(zhì)下開展介入治療工作。（2）加強醫(yī)護人員對技術(shù)操作規(guī)范的學習和培訓，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用?？己朔椒ǜ倪M措施：（1）急診專業(yè)設(shè)急診內(nèi)科、急診外科專業(yè)，滿足工作需要?？己朔椒ǎ簩嵉夭榭醇本仍O(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓計劃和記錄?？己朔椒ǎ簷z查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點病種（危重多發(fā)傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況。檢查標準6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。考核方法與改進措施：（1）加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學習和落實，提高溝通質(zhì)量。（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。改進措施：（1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育。（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預案，以備應(yīng)急使用。（3）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。（4）建立臨床隨訪制度，并做好詳細記錄?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強介入科能力建設(shè)，醫(yī)護人員上崗前必須經(jīng)過專業(yè)培訓，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。（2）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。改進措施：（1）落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。急性心肌梗死、心力衰竭
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