【正文】 規(guī)范質(zhì)量管理合格率 100% （五）醫(yī)院感染 70. 手衛(wèi)生依從性≥ 60% 71. 洗手正確率≥ 90% 72. 醫(yī)院感染率 ≤ 10％ 73. 手術(shù)相關(guān)感染人數(shù)≤ % 74. 醫(yī)院感染漏報(bào)率 ≤ 10％ 75. 無菌手術(shù)切口感染率 ≤ ％ 76. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到 100％ 77. 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá) 100％ （六）醫(yī)技 共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）： 78. 醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥ 95% 79. 檢查報(bào)告誤診率≤ 3％ 80. 報(bào)告及時(shí)性≥ 95% 81. 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間 ≤ 48小時(shí) 82. 檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間，急診≤３０分鐘；平診≤ 2小時(shí)； 特殊檢查出報(bào)告（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外） 2448 小時(shí) 83. B超檢查預(yù)約時(shí)間≤ 24小時(shí) 84. 胃腸鏡預(yù)約時(shí)間≤ 48小時(shí) 85. B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告 86. B超檢查陽(yáng)性率≥ 70% 87. B超檢查與主要診斷符合率≥ 90% 88. 放射科平片出報(bào)告：急診＜ 30分鐘；平診＜ 2小時(shí) 89. 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥ 95％ 90. 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥ 30小時(shí) /周 91. 臨床主要診斷與病理診斷符合率≥ 80% （七）放射科： 92. Ｘ光攝片甲片率≥ 80％ 93. 廢片率≤ 1% 94. X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）≥ 94％ 95. 大型Ｘ光機(jī)檢查陽(yáng)性率 ≥ 50％ 96. CT檢查與主要診斷符合率≥ 90％ 97. CT檢查預(yù)約時(shí)間≤ 24小時(shí) 98. CT檢查陽(yáng)性率≥ 60% 99. MRI檢查預(yù)約時(shí)間≤ 48小時(shí) 100. MRI檢查陽(yáng)性率≥ 70% 101. MRI檢查與主要診斷符合率≥ 90% （八）檢驗(yàn)科： 102. 臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（ＶＩＳ ≤ 80） 9 103. 臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng) CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) 104. 血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ ≤ ２） 105. 細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率 ≥ 80％ 106. 三大常規(guī)檢查出具結(jié)果時(shí)間≤ 30分鐘 107. 尿沉渣鏡檢率達(dá) 100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá) 60% 108. 報(bào)告單審核率達(dá) 100% 109. 成分輸血比例≥ 85% 110. 輸血適應(yīng)癥合格率≥ 90% （九）藥劑科： 111. 處方復(fù)核率達(dá)到 100％ 112. 調(diào)配處方出門差錯(cuò)率≤ 1/10000 113. 中藥處方飲片誤差≤177。 積極參加 衛(wèi)生部醫(yī)政司的 自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人力危機(jī)值報(bào)告制度。 目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。 病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過 %的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。 建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、 影像 資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。 在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，責(zé)任者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。 (三 )終 末 醫(yī)療質(zhì)量管理： 單病種管理： （ 1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā) 病疾病順位排列前 5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。 ⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。 抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。 人力資源管理：按照二級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。 （ 5）疑難病例及入院 1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診 。 （ 9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。 （ 7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （ 10）按?？剖罩尾∪?。 （ 2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下： （ 1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他 中級(jí)以上職稱 相關(guān)人員 35人組成。 （ 5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。 （四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專 門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。 ........................................................................... 6 目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。 ................................. 4 目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。 .................................................................... 5 目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。 （ 2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。 2 （ 4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。 （三）醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè) 人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。 （ 7）處方書寫 合格。 （ 4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 3 （ 11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 （ 7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。 （ 4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。 （ 9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 職工自覺履行好崗位職責(zé)。 ⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。 ⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。 五、 住院患者十大安全目標(biāo) 目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。 只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑、護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。 制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。對(duì)于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。 對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語言 提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。 醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告對(duì)于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺 陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。 藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。全員參與質(zhì)量管 理 與持續(xù)改進(jìn)的全過程 ①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃 ②科室人員對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉 ③無主治醫(yī)師及以上人員的知識(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容 ④無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn) ⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程 ⑥缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目 1 1 （ 二 ） 醫(yī) 療 規(guī) 范 8分 5 “臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級(jí)醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。每半年征求 1次臨床、醫(yī)技科室對(duì)急診工作的意見 ①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議 ②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 ③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理 ④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見 2 1 5 3．對(duì)員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救知識(shí)及操作培訓(xùn)，落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計(jì)劃，有記錄。從患者到分診臺(tái)到開始搶救處置的時(shí)間應(yīng)在5min內(nèi)； 10min內(nèi)完成危重病人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機(jī)等） ①缺急診工作流程 ②未落實(shí)急診工作流程 ③綠色通道不暢通，搶救延時(shí) ④未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成處置流程 1 3 2 2 8 3．有主要搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，保持搶救設(shè)備完好齊備，有專人管理設(shè)備，每日交接班。如患者病情屬他科疾患，應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位 ①缺科室處理 急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案 ②員工對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲(chǔ)備 ①缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程 ②員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽考每人次不合格扣 1分 ③缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄 ④手術(shù)藥品器材儲(chǔ)備不足 1 2 2 2 8 制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案，有對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序，并落實(shí)到位。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面 負(fù)責(zé) ①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制” ②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象 ③首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，每發(fā)現(xiàn) 1人次扣 ④對(duì)疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會(huì)診 ⑤對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未 按患者的主要病情收住相應(yīng)科室 1 1 1 4 ：科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。有設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急調(diào)用方案，保證5min到位 ①缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄 ②無專人管理?yè)尵仍O(shè)施與設(shè)備 ③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄 ④搶救設(shè)備不齊全或存在故障 ⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程 ⑥員工不能熟練操作設(shè)備 ⑦缺設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急方案 ⑧應(yīng)急方案落實(shí)不到位 1 1 1 1 1 1 1 1 （ 三 ） 醫(yī) 療 安 全 30分 9 1．醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，對(duì)發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論 建立急危重癥病人“危重程度評(píng)分”制度，救治急危重癥病人的病歷中有“危重程度評(píng)分”的記載 ①員工對(duì)《條例》內(nèi)容不了解 ②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄 ③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封 存急診病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序 ④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度” ⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序 ⑥缺醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào) 1次扣 ⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故 ⑨缺“危重程度評(píng)分”制度 ⑩未落實(shí)“危重程度評(píng)分”制度 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 ．對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。對(duì)手術(shù)目的、必要性、危險(xiǎn)性、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說明，應(yīng)使用能夠理解的語言，對(duì)患者及家屬提出的問題要予以解答 ①非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，每人次扣 ②未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情 況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外） ③未簽訂手術(shù)麻醉同意書 1 1 1 4 ：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實(shí)施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單 ①科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理辦法