【正文】 公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。5）查閱感染性疾病醫(yī)師檔案，抽查3名醫(yī)師是否接受前述培訓(xùn)并具備資格。統(tǒng)計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費用、藥品費用。②統(tǒng)計數(shù)據(jù)項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；D各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。⑤醫(yī)院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全管理。（定期修訂及更新）③醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。②有考核體系及流程、有考核記錄。④各組織協(xié)作，推進質(zhì)量與安全管理改進，效果明顯。質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)、麻醉指標、手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標（2017年大部分數(shù)據(jù)已經(jīng)能查出）（2）、單病種（特定病種）質(zhì)量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七項單病種（特定病種）（3）、重癥醫(yī)學(xué)等特殊科室的監(jiān)測指標（4）、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標（5）、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標1科室質(zhì)量管理人員要接受質(zhì)量管理培訓(xùn)并能運用質(zhì)量管理方法與工具進行質(zhì)量改進（質(zhì)量管理小組人員）貴溪市人民醫(yī)院質(zhì)控科制第二篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織質(zhì)量管理體系：質(zhì)量與安全管理委員會、質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。②相關(guān)組織向院長匯報，為目標、計劃提供決策支持。⑤有關(guān)部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。以上均制定管理標準及管理措施，相關(guān)人員知曉、落實，定期檢查、分析、反饋，有改進措施。②制定相應(yīng)的風(fēng)險管理制度、流程和規(guī)范。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。建立實施監(jiān)測平臺（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實施與變異。建立單病種質(zhì)量指標信息臺賬評審前一年內(nèi)的住院病歷（單病種），無“選報”現(xiàn)象（上報信息正確、及時、可靠）。2）感染性疾病病房是否相對獨立，清潔區(qū)、污染區(qū)是否清楚無交叉。3）護士長職稱是否達中級以上。、標準防護的督導(dǎo)檢查記錄 A標準% ，有對問題整改的追蹤和效果評價 4．10．3．2 按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。A標準，合格率達100%。6．8．2．1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。C標準。C標準（床營養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1∶200）。C標準。6．8．4．1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。A標準現(xiàn)場看操作防護措施是否符合規(guī)定 6．8．4．3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。查看安保部門崗位職責(zé)。C標準（門禁、監(jiān)控）是否完好。（消防科）并有管理制度和崗位職責(zé)。，操作人員均有合格證書，有操作記錄。，抽查2名管理人員對預(yù)案和處臵程序的知曉度。6．8．9．1 環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。A標準、科務(wù)公開的考評資料、記錄，對工作中存在問題有無改進措施。A標準調(diào)查訪談5名患者對醫(yī)院提供的查詢服務(wù)是否滿意。上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。四、強化“三基”訓(xùn)練，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進醫(yī)療服務(wù)，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相 關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā) 現(xiàn)問題及時整改、處理?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查首診負責(zé)制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。改進措施：（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。檢查標準 2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)?？己朔椒ǎ翰榭粗贫燃包c評記錄。（3）嚴格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管 理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有 調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。制定健全的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。②對各級各類護士的 資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。護理部制定護理人 員分層次培養(yǎng)計劃，每月堅持護理講座 1 次，堅持每月進行 1 項護理 技術(shù)操作重點輔導(dǎo)和考試，促進護理人員的理論水平和工作能力不斷 提高。加強護理安全教 育，提高風(fēng)險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī) 安全。④對圍手術(shù)期護理患者 有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。主動報告護理不良事件；完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各 類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對護理不良事件評價的結(jié) 果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。檢查標準5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。檢查標準9: 加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。（2）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)。（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。改進措施：定期對門診所有醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會做?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強醫(yī)護人員對《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》和《指南》中“介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進”要求的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識，嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，確保介入治療的質(zhì)量與安全。改進措施：（1）進一步完善介入治療管理制度，建立健全各項圍手術(shù)期診療制度和流程并嚴格執(zhí)行。（3）進一步完善介入科質(zhì)量控制標準，定期組織學(xué)習(xí)，認真掌握并嚴格執(zhí)行，從源頭控制質(zhì)量隱患。（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案檢查標準2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務(wù)。考核方法：（1）開設(shè)老年病、高血壓等專病特色門診，提供人性化服務(wù)。改進措施：（1）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。（4）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。改進措施：采取措施鼓勵科室主動報告護理不良事件，加強各類 導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報制度的落實，護理部加強對上報病 例的跟蹤觀察，定期進行護理不良事件討論會，查找發(fā)生時間的原因，制定整改措施，以促進護理質(zhì)量穩(wěn)步提高。⑥各項特殊檢查護理措施到位?？剖易龅饺沼谐?查，周有檢查，月有分析和總結(jié)，及時糾正護理疏漏，杜絕差錯隱患。加強年輕護士的 “三基”訓(xùn)練，科室要擬訂“三基”訓(xùn)練計劃，每月進行理論和技能考試。④有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預(yù)案。③護理管理部門實行目標管理責(zé)任制，職責(zé)明確。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。考核方法與改進措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。（2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率≥９５% 質(zhì)量指標的完成。（2）門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供 咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。（4）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準 1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫 行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗