【正文】 （ 3）每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。 （ 5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護用具、消毒用品及設(shè)備。 （ 6）進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。 （ 6）嚴格執(zhí)行冰凍快速預約和報告制度。 考核方法與改進措施： （ 1） 不斷提高標本取材和標本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合 率≥ 95%的質(zhì)量指標。 （ 3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。 考核方法：抽查至少 2 家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和 2 種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看 100 張?zhí)幏健? （ 2）根據(jù)《處方管理辦法》的要 求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報醫(yī)務處，由醫(yī)務處督促整改，保障處方合格 率≥ ９５ %質(zhì)量指標的完成。按照衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》，嚴禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。新上崗人員、進修生、實習生 培訓后上崗，醫(yī)務人員培訓按專業(yè)、層次進行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項培訓。 改進措施：督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認識其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎(chǔ)的工作。 根據(jù)特殊部門的防護要求配備防護用品。按我院《病歷質(zhì)量評價與獎懲制度》評分考核，與平衡記分卡指標掛鉤，獎優(yōu)罰劣。 二 0 一 0 年元月二十日 蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿 蚆螅肆膁葿蟻肅芄蚄蚇肄蒆薇羆肅膆莀袂肂羋薅螈肁莀莈蚃肀肀薃蕿膀膂莆袈腿芅薂螄膈蕆蒞螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羅膅莁蚈袁膄蒃蒁螇膄膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀 衿肆聿蚆螅肆膁葿蟻肅芄蚄蚇肄蒆薇羆肅膆莀袂肂羋薅螈肁莀莈蚃肀肀薃蕿膀膂莆袈腿芅薂螄膈蕆蒞螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羅膅莁蚈袁膄蒃蒁螇膄膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀 羇荿蒀衿肆聿 蚆螅肆膁葿蟻肅芄蚄蚇肄蒆薇羆肅膆莀袂肂羋薅螈肁莀莈蚃肀肀薃蕿膀膂莆袈腿芅薂螄膈蕆蒞螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羅膅莁蚈袁膄蒃蒁螇膄膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀 衿肆聿蚆螅肆膁葿蟻肅芄蚄蚇肄蒆薇羆肅膆莀袂肂羋薅螈肁莀莈蚃肀肀薃蕿膀膂莆袈腿芅薂螄膈蕆蒞螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羅膅莁蚈袁膄蒃蒁螇膄膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀 羇荿蒀衿肆聿 蚆螅肆膁葿蟻肅芄蚄蚇肄蒆薇羆肅膆莀袂肂羋薅螈肁莀莈蚃肀肀薃蕿膀膂莆袈腿芅薂螄膈蕆蒞螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羅膅莁蚈袁膄蒃蒁螇膄膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀 衿肆聿蚆螅肆膁葿蟻肅芄蚄蚇肄蒆薇羆肅膆莀袂肂羋薅螈肁莀莈蚃肀肀薃蕿膀膂莆袈腿芅薂螄膈蕆蒞螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羅膅莁蚈袁膄蒃蒁螇膄膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀 羇荿蒀衿肆聿 蚆螅肆膁葿蟻肅芄蚄蚇肄蒆薇羆肅膆莀袂肂羋薅螈肁莀莈蚃肀肀薃蕿膀膂莆袈腿芅薂螄膈蕆蒞螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羅膅莁蚈袁膄蒃蒁螇膄膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿蚆螅肆膁葿蟻肅芄蚄蚇肄蒆薇羆肅膆莀袂肂羋薅螈肁莀莈蚃肀肀薃蕿膀膂莆袈腿芅薂螄膈蕆蒞螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羅膅莁蚈袁膄蒃蒁螇膄膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈 蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿 蚆螅肆膁葿蟻肅芄蚄蚇肄蒆薇羆肅膆莀袂肂羋薅螈肁莀莈蚃肀肀薃蕿膀膂莆袈腿芅薂螄膈蕆蒞螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羅膅莁蚈袁膄蒃蒁螇膄膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀 衿肆聿蚆螅肆膁葿蟻肅芄蚄蚇肄蒆薇羆肅膆莀袂肂羋薅螈肁莀莈蚃肀肀薃蕿膀膂莆袈腿芅薂螄膈蕆蒞螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羅膅莁蚈袁膄蒃蒁螇膄膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀 羇荿蒀衿肆聿 蚆螅肆膁葿蟻肅芄蚄蚇肄蒆薇羆肅膆莀袂肂羋薅螈肁莀莈蚃肀肀薃蕿膀膂莆袈腿芅薂螄膈蕆蒞螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羅膅莁蚈袁膄蒃蒁螇膄膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀 衿肆聿蚆螅肆膁葿蟻肅芄蚄蚇肄蒆薇羆肅膆莀袂肂羋薅螈肁莀莈蚃肀肀薃蕿膀膂莆袈腿芅薂螄膈蕆蒞螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羅膅莁蚈袁膄蒃蒁螇膄膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀 羇荿蒀衿肆聿 蚆螅肆膁葿蟻肅芄蚄蚇肄蒆薇羆肅膆莀袂肂羋薅螈肁莀莈蚃肀肀薃蕿膀膂莆袈腿芅薂螄膈蕆蒞螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羅膅莁蚈袁膄蒃蒁螇膄膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀 衿肆聿蚆螅肆膁葿蟻肅芄蚄蚇肄蒆薇羆肅膆莀袂肂羋薅螈肁莀莈蚃肀肀薃蕿膀膂莆袈腿芅薂螄膈蕆蒞螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羅膅莁蚈袁膄蒃蒁螇膄膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿 蚆螅肆膁葿蟻肅芄蚄蚇肄蒆薇羆肅膆莀袂肂羋薅螈肁莀莈蚃肀肀薃蕿膀膂莆袈腿芅薂螄膈蕆蒞螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羅膅莁蚈袁膄蒃蒁螇膄膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀 衿肆聿蚆螅肆膁葿蟻肅芄蚄蚇肄蒆薇羆肅膆莀袂肂羋薅螈肁莀 莈蚃肀肀薃蕿膀膂莆袈腿芅薂螄膈蕆蒞螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羅膅莁蚈袁膄蒃蒁螇膄膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿 蚆螅肆膁葿蟻肅芄蚄蚇肄蒆薇羆肅膆莀袂肂羋薅螈肁莀莈蚃肀肀薃蕿膀膂莆袈腿芅薂螄膈蕆蒞螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羅膅莁蚈袁膄蒃蒁螇膄膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈蚅袇袈肇蒈袃袈芀螃蝿袇莂薆蚅袆蒄荿羄裊膄薄袀襖芆莇螆羃荿薃螞羂肈蒞薈羂膀薁羆羈莃莄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄羈。特別是圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量和手術(shù)分級制度的執(zhí)行。 （十 一 ）質(zhì)管辦（病案）持續(xù)改進方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，強化質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、維護人民群眾健康權(quán)益已成為醫(yī)院管理的重點。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。 考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場檢查考核。 考核方法：質(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。 （九 ）輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1：落實《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。 （ 2）門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務并記錄合 理用藥方面的咨詢。 （ 4）每天科主任直接主持 CT、 MR、常規(guī) X 線診斷統(tǒng)一讀片。標本、臘塊封存時間達標。 （ 7）科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。 考核方法與改進措施： （ 1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。 （ 7）靜脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。 考核方法與改進措施： （ 1）加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務知識的學習，并建立教育及培訓檔案 ，工作人員持證上崗。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。 改進措施： 定期對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。 （ 2）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。 考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。 考核方法及改進措施：各 手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。 十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 ： （一）非手術(shù)科室 （二）手術(shù)科室 （三）門診 （四）急癥 （五） 臨床檢驗 （六） 病理 （七） 醫(yī)學影像 （八） 藥事 （九） 輸血管理 （十） 醫(yī)院感染 （十一） 質(zhì)管辦（病案） （一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 ： 檢查標準 1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。 2 三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡，強化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。 （二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì) 量安全管理與持續(xù)改進方案 ： 檢查標準 1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。 檢查標準 5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。 （ 2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。 （ 2）完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。 改進措 施： （ 1）急診搶救設(shè)備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應急狀態(tài)。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。 （ 2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。 （ 4）加強管理，檢驗項目外送時要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。 （ 3）嚴格執(zhí)行標本保存及銷毀制度，制定工作流程。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時 間≤ 40分鐘 的質(zhì)量指標。 考核方法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責，質(zhì)量控制標準文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護人員學習、培訓和考 核檔案。 （ 4）藥學部（科）主任具備藥學專業(yè)或藥學管理專業(yè)本科以上學歷并具有本專業(yè)高級技術(shù)職務任職資 格。 檢查標準 4：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。 改進措施： （ 1）加強輸血科能力建設(shè)，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。 改進措施：健全醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡組織：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。由臨床各專業(yè)小組配合，完成現(xiàn)患率、現(xiàn)患實查率，加強臨床上報制度，進一步探討環(huán)境微生物監(jiān)測，建議有明確規(guī)定后，進行專項培訓。 考核方法：現(xiàn)場檢查，測試，問卷調(diào)查。運用激勵和約束機制的手段，把質(zhì)量控制工作的重點放在提升質(zhì)量管理的效果和改進上。使服 務效率提高、責任落實、病人就醫(yī)更加方便、安全。年終組織評選年度優(yōu)秀病歷書寫個人獎、集體獎及管理優(yōu)秀獎 五、促進病種管理“三合理” 指導臨床科室按照醫(yī)院提出的質(zhì)量工作目標開展單病種費用控制、臨床路徑，引導醫(yī)務人員合理用藥、合理檢查、合理收費，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全。 二、教育培訓 制定并實施對全院職工質(zhì)量和安全教育培訓及對醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范知識培訓計劃，對全院各級人員進行經(jīng)常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教育和培訓，樹立“質(zhì)量第一”的思想，強化全員質(zhì)量意識。 考核方法：實地檢查考核。 考核方法：現(xiàn)場查看布局、設(shè)施、工作流程。 （ 2）加強血液入庫、核 對、交叉配血和出庫的技術(shù)操作規(guī)范和登記制 19 度，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量與安全。 18 （ 2）定期組織員工學習《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范并貫徹落實。處方合格 率≥ ９５％。 （ 2）環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導醫(yī)、射線有害標識。 考核方法與改進措施： （ 1）加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務知識的學習，建立員工培訓及教育檔案。 考核方法：定期抽查常規(guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、一般病理檢查報告時間。 考核方法與措施措施： （ 1）依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準入，各類證書完備。