【文章內(nèi)容簡介】 續(xù)改進方案檢查標準1：貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。考核方法與改進措施：① 加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務知識的學習，并建立教育及培訓檔案，工作人員持證上崗；② 嚴格執(zhí)行《省醫(yī)院檢驗科建設與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施記錄；③ 建立生物安全制度，并實施記錄；④ 加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范；⑤ 按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設置；⑥ 有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系；⑦ 新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》；⑧ 、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報；科委會將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實驗室，并限期改進；相關(guān)實驗室制定改進計劃及方案，上報科委會批準；相關(guān)檢查小組負責監(jiān)督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進到位。檢查標準2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。考核方法與改進措施：① 實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確；② 工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求；③ 不斷完善工作室通風設施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求；④ 相關(guān)實驗室配備二級以上生物安全柜；⑤ 不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護用具、消毒用品及設備；⑥ 嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄；⑦ 靜脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。檢查標準3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊實驗室取得審批許可?？己朔椒ㄅc改進措施：① 嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經(jīng)國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要；② 在取得驗收和準入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作；③ 開展新項目要有審批程序和記錄。檢查標準4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。考核方法與改進措施：① 保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務；② 微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應比率不低于50％；③ 定期向臨床提供抗菌藥物使用信息；④ 加強管理，檢驗項目外送時要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。；⑤ 強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務水平。完成急癥檢驗結(jié)果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務質(zhì)量指標；⑥ 進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。檢查標準5：落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。考核方法與改進措施：① 按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評；② 各實驗室有失控記錄和失控處理程序；③ 必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質(zhì)評PT評分不少于80分；④ 進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄；⑤ 杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告；檢查標準6：檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度?？己朔椒ㄅc改進措施：① 加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求；② 嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。檢查標準7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。不使用未經(jīng)批準的設備與試劑。考核方法與改進措施：① 定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守，并做到隨時更新；② 儀器校準、保養(yǎng)要嚴格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查并做好記錄；③ 嚴格執(zhí)行儀器、試劑實行準入制度，未經(jīng)批準不得使用；④ 落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設備與試劑并做好記錄。檢查標準8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意?？己朔椒ǎ翰榭磁嘤栍媱澕坝涗?，查看科室滿意度檔案。改進措施：① 建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施；② 各實驗室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、記錄；③ 建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實驗室要求不得低于90分；④ 強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務水平；⑤ 加強工作人員服務意識的培訓，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高；⑥ 每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案；⑦ 每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。（八）病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要?？己朔椒ㄅc措施措施：① 依法執(zhí)業(yè)，設備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設，促進人員結(jié)構(gòu)合理化；② 進一步完善病理科布局及用房，設施、設備及技術(shù)項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學工作需要；③ 健全各項規(guī)章制度、工作職責、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)，及時改進，從制度建設上不斷補充、完善；④ 加強科室新業(yè)務新技術(shù)、法律、法規(guī)的學習，有培訓計劃和記錄，建立員工培訓檔案。檢查標準2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度?？己朔椒ㄅc改進措施：① 嚴格執(zhí)行標本核對制度，兩人同時對標本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實驗室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實進行核對，病房手術(shù)室標本由手術(shù)室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字；② 嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”；③ 嚴格執(zhí)行標本保存及銷毀制度，制定工作流程；④ 加強病理報告發(fā)送制度的落實，認真做好簽收工作；⑤ 加強病理結(jié)果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作；⑥ 嚴格執(zhí)行冰凍快速預約和報告制度。臨床醫(yī)師要提前一天預約，詳細填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室；⑦ 科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標準3：病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度?？己朔椒ǎ憾ㄆ诔椴槌Ｒ?guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。改進措施：① 嚴格工作流程，明確職責任務，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質(zhì)量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等；② 嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務，提高醫(yī)院病理診斷能力；③ 加強青年技師“三基”訓練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務培訓并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平；④ 科室質(zhì)控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負責醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準確、規(guī)范。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤40分鐘的質(zhì)量指標。檢查標準4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定?？己朔椒ㄅc改進措施：① 不斷提高標本取材和標本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%的質(zhì)量指標；② 安排專人負責保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。標本、臘塊封存時間達標。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質(zhì)量指標。檢查標準5：環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定?？己朔椒ㄅc改進措施：① 遵循程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。標本處理符合院內(nèi)感染。安置空調(diào)等排風設施、消毒設備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全；② 嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進行消毒，傳染性標本更應注意消毒，定期檢查標本的執(zhí)行情況和特殊標本的保存情況，以防污染環(huán)境；檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意?？己朔椒ǎ号浜峡蛻舴詹浚ㄆ?、隨機對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。改進措施：① 科主任定期從客服部的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施；② 定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題進行協(xié)商并提出解決方案并實施。（九）醫(yī)學影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進檢查標準1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設備配置許可證》等?？己朔椒ㄅc改進措施：① 加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務知識的學習，建立員工培訓及教育檔案；② 人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗；③ 每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標準2：專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。考核方法：檢查專業(yè)設置、設施服務情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學影像專業(yè)服務清單。改進措施：① 加強醫(yī)學影像科能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要；② 具備提供24小時急診檢查服務的能力，滿足臨床急診需求。檢查標準3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價?？己朔椒ǎ翰榭纯剖乙?guī)章制度、崗位職責，質(zhì)量控制標準文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護人員學習、培訓和考核檔案。改進措施：① 科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進措施；② 加強專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學習，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用；③ 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對照分析；④ 每天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。檢查標準4：保證醫(yī)學影像資料質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度?？己朔椒ㄅc改進措施：① 堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度；② 定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務技能的培訓和考核。保證醫(yī)學影像資料的質(zhì)量。完成ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥７０％的質(zhì)量指標；③ 科室質(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間≤45分鐘，平診≤12小時的服務質(zhì)量指標。檢查標準5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。考核方法與改進措施：① 健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒福虎?環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導醫(yī)、射線有害標識；③ 加強影像專業(yè)人員的防護意識的教育和培訓，高度注意射線防護及患者安全。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進措施：① 建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施；② 加強醫(yī)學影像專業(yè)人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務滿意度不斷提高；③ 每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。（十）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范?？己朔椒ㄅc改進措施：① 成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操作規(guī)程；② 認真組織藥學人員學習相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌握情況考核；③ 不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強；④ 藥學部（科）主任具備藥學專業(yè)或藥學管理專業(yè)本科以上學歷并具有本專業(yè)高級技術(shù)職務任職資格；⑤ 每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標準2：藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務?？己朔椒ǎ撼椴橹辽?家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏健８倪M措施：① 門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷、殘）病人服務的措施；② 門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務并記錄合理用藥方面的咨詢；③ 加強咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務水平；④ 調(diào)劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％；⑤ 不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范；⑥ 做好周密安排，保障藥房24小時服務；⑦ 進一步完善崗位操作規(guī)程，制定標準調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置