【文章內容簡介】 關感染人數(shù)≤ % 74. 醫(yī)院感染漏報率 ≤ 10％ 75. 無菌手術切口感染率 ≤ ％ 76. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到 100％ 77. 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達 100％ （六）醫(yī)技 共性質量目標（包括其他輔助科室）： 78. 醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥ 95% 79. 檢查報告誤診率≤ 3％ 80. 報告及時性≥ 95% 81. 大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間 ≤ 48小時 82. 檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間，急診≤３０分鐘；平診≤ 2小時； 特殊檢查出報告（細菌培養(yǎng)、染色體檢查除外） 2448 小時 83. B超檢查預約時間≤ 24小時 84. 胃腸鏡預約時間≤ 48小時 85. B超、內鏡查完即發(fā)報告 86. B超檢查陽性率≥ 70% 87. B超檢查與主要診斷符合率≥ 90% 88. 放射科平片出報告：急診＜ 30分鐘；平診＜ 2小時 89. 萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥ 95％ 90. 萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥ 30小時 /周 91. 臨床主要診斷與病理診斷符合率≥ 80% （七）放射科： 92. Ｘ光攝片甲片率≥ 80％ 93. 廢片率≤ 1% 94. X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥ 94％ 95. 大型Ｘ光機檢查陽性率 ≥ 50％ 96. CT檢查與主要診斷符合率≥ 90％ 97. CT檢查預約時間≤ 24小時 98. CT檢查陽性率≥ 60% 99. MRI檢查預約時間≤ 48小時 100. MRI檢查陽性率≥ 70% 101. MRI檢查與主要診斷符合率≥ 90% （八）檢驗科： 102. 臨床化學室間質評全年平均及格（ＶＩＳ ≤ 80） 9 103. 臨床化學室內質控各項 CV值，在允許誤差范圍內達到規(guī)定標準 104. 血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ ≤ ２） 105. 細菌室間質評全年鑒定正確率 ≥ 80％ 106. 三大常規(guī)檢查出具結果時間≤ 30分鐘 107. 尿沉渣 鏡檢率達 100%，沉渣分析儀復檢率達 60% 108. 報告單審核率達 100% 109. 成分輸血比例≥ 85% 110. 輸血適應癥合格率≥ 90% （九）藥劑科： 111. 處方復核率達到 100％ 112. 調配處方出門差錯率≤ 1/10000 113. 中藥處方飲片誤差≤177。 5% 114. 制劑檢驗合格率達 100% 115. 無假冒偽劣藥品 116. 藥品供應滿足率≥ 95% 117. 藥品收入占總收入比例 ≤ 40％ 118. 門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤ 50％ 119. 出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤ 40％ 120. 采購抗菌藥物品種原則上控制在 35種177。 15% （十）抗菌藥物管理 121. 急診患者抗菌藥物處方比例≤ 40% 122. 門診患者抗菌 藥物處方比例≤ 20% 123. 住院患者抗菌藥物使用率≤ 60% 124. 使用限制級抗菌藥物微生物送檢率≥ 50% 125. 使用特殊級抗菌藥物微生物送檢率≥ 80% 126. 抗菌藥物使用強度≤ 40DDD 127. Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例≤ 30% 128. 手術預防抗菌用抗菌素 100%（剖宮產手術除外） 129. I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間≤ 24小時 130. 住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥ 85% 10 七、 科室質量考核標準 內 /外科系統(tǒng)質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 項目 分值 基本要求 缺陷內容 扣分標準 得分 (一 ) 質 量 管 理 12分 3 改進工作，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質量管理與持續(xù)改進 ①科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性 ②缺科室質量管理小組及制度 ③科室質量管理小組未按 PDCA 循環(huán)開展有效質量管理活動 ④科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現(xiàn)無改進 1 1 3 1 次科室質量與安全工作會議，內容要體現(xiàn)全 面、全過程質量管理，有記錄 ①未按規(guī)定召開科室質量與安全工作會議 ②缺改進工作措施及督辦記錄 ③未體現(xiàn)全面、全過程質量管理 1 1 1 2 “住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進行抽查考核 1次 ①缺培訓記錄 ②抽查考核不合格，每人次扣 1 1 4 師以上人員的培訓規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業(yè)務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目。全員參與質量管 理 與持續(xù)改進的全過程 ①缺全員培訓計劃 ②科室人 員對質量管理要求不熟悉 ③無主治醫(yī)師及以上人員的知識更新培訓內容 ④無開展新技術新業(yè)務工作培訓 ⑤無開展新技術、新業(yè)務的討論記錄和操作規(guī)程 ⑥缺乏代表科室特色及水平的技術項目 1 1 （二） 醫(yī) 療 規(guī) 范 8分 5 “臨床診療指南”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導臨床工作?；颊呤杖胱≡褐委煈袠藴驶蛞?guī)范 ①缺“臨床診療指南” ②未落實“臨床診療指南” ③缺“醫(yī)療護理操作常規(guī)” ④未落實“醫(yī)療護理操作常規(guī)” ⑤缺少“ 臨床診療指南”和“醫(yī)療護理操作常規(guī)”內容培訓記錄 ⑥缺門診患者收入住院標準或規(guī)范 1 1 1 1 1 ，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 ①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內容不了解 ②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 2 的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施 ①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內容不了解 ②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施 ③血液與血液制品的 應用不合理或存在無明確適應證應用 1 11 項目 分值 基本要求 缺陷內容 扣分標準 得分 （三） 醫(yī) 療 安 全 20分 8 《醫(yī)療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故立即報告醫(yī)務科，并登記、討論 ①科室人員對《條例》內容不了解 ②缺科室組織學習《條例》記錄 ③醫(yī)護人員不掌握緊急封存病歷及反應標本的程度 ④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度” ⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序 ⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)務科，每漏報一次扣 1分 ⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故 1 1 1 1 2 1 4 “普通、疑難患者診療方案確認流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時需按照“住院診療方案臨時改變時的決定程序”進行 ①未按流程要求確認診療方案 ②各級醫(yī)師處置時間超出流程規(guī)定時限，每人次扣 ③臨時改變診療方案時未按程序要求進行 2 1 1 2 療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性 ①科室人員對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解 ②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時上報，每漏報 1次扣 1 1 2 “危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務科 ①缺“危重患者管理制度 ②危重患者搶救未進行全科討論 ③科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務科，每漏報一次扣 1 2 “新技術新 業(yè)務準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度” ①缺“新技術新業(yè)務準入管理制度” ②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度” ③科室人員對制度內容不了解或未執(zhí)行，每人次扣 1 2 ，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應熟悉目錄內容 ① 對告知內容不了解，每人次扣 ②未落實告知程序，每例次扣 ③科室未列出告知項目目錄 ④未維護和尊重患者的權益 12 項目 分值 基本要求 缺陷內容 扣分標準 得分 （四） 病 種 質 量 控 制 30分 3 考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和臨床?？魄?5 位住院病種，重點考核： 診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員 ①入院診斷與出院診斷不符，每例次扣 ②缺鑒別診斷內容，每例次扣 ③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣 1 1 1 5 。診療方案的確定應由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責；疑難危重患者的診療方案由科主 任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內容；病程記錄中有診療方案及實施的內容。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調整程序 ① 診療方案的確定應由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責，違背 1次扣 ②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，違背 1次扣 ③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內容 ④ 病程記錄中缺診療方案及實施的內容 ⑤對診療計劃變更或調整的原因與背景未進行討論及記錄 1 1 1 1 1 6 （適應證、檢查時機、適宜的間隔、是否 有針對性等） 醫(yī)技科室檢查項目（ CT， MRI，彩超等）與診治工作要相關。有創(chuàng)操作（介入治療、內鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜 ①醫(yī)技科室檢查項目（ CT， MRI，彩超等）與診治工作不相關 ②有創(chuàng)操作（介入治療、內鏡、血管造影等）項目與疾病診治缺乏適宜性 ③對檢查、治療結果的評價意見未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結果對診療方案進行變更與調整 2 2 2 6 ，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎，醫(yī)師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應證、禁忌證、配伍禁忌等） ，重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應用的適應證等），抗生素應用要有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應要按制度規(guī)定及時上報 ①抗生素應用缺乏適應證或長期用藥者無細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結果的支持 ②藥物過敏無記載 ③對藥物不良反應和安全評估無處置意見 ④發(fā)生藥物不良反應未按“藥物不良反應監(jiān)察報告制度”填表上報或病歷中無記錄 ⑤同類藥物重復應用 ⑥應用與本病診治無關的藥物 ⑦對可能發(fā)生的藥物不良反應與注意事項未向患者交待 1 1 1 1 1 8 應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人中能確保按時到位 ①缺科室處理急危重癥患者應急預案 ②科室中對處理急危重癥患者應急預案不熟悉 ③ 未進行模擬訓練，出現(xiàn)應急情況忙亂無章 ④缺搶救設備操作規(guī)程 ⑤ 科室人員不能熟練操作相關搶救設備 ⑥對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理 ⑦缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通 1 1 1 2 1 2 。有本科常見多發(fā)病的療效與轉歸的數(shù)據(jù)資料（好轉率、治愈率、病死率）。有與院外先進水平比較的診治項目 ①缺少本科常見多發(fā)病的療效與轉歸的數(shù)據(jù)資料（好轉率、治愈率、死亡率） ②無與院外先進水平比較的診治項目 1 1 13 項目