【文章內(nèi)容簡介】 60、40DDD）；。規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。醫(yī)務科負總責【C】。（醫(yī)務科、藥劑科）（醫(yī)囑）由藥學部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。（藥劑科），由經(jīng)藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制。（護理部、藥劑科）；；?！綛】符合“C”，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。（醫(yī)務科、護理部）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并。（醫(yī)務科、護理部）。（醫(yī)務科）；。遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。醫(yī)務科負總責【C】，方便查詢。（藥劑科）。（藥劑科、醫(yī)務科）。（醫(yī)務科、藥劑科）、血液制劑使用指南；；。【B】符合“C”，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。（醫(yī)務科、藥劑科）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并，無濫用現(xiàn)象。（醫(yī)務科、藥劑科）、血液制劑使用實施分級管理。（醫(yī)務科、藥劑科） ；。腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。醫(yī)務科負總責【C】，方便查詢。（醫(yī)務科、藥劑科）、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應有處置預案，藥學部門能提供必要的信息支持。（醫(yī)務科、藥劑科）、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。（醫(yī)務科、藥劑科）、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。（藥劑科）；、藥訊；；、藥訊?！綛】符合“C”，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。（醫(yī)務科、藥劑科）監(jiān)管記錄（每季度）【A】符合“B”，并。（醫(yī)務科、藥劑科）。（醫(yī)務科、藥劑科）（每半年）；。開展單病種過程質(zhì)量管理。醫(yī)務科負總責【C】有單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，管理臨床診療活動。（醫(yī)務科）質(zhì)控指標【B】符合“C”，并主管部門能用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。（醫(yī)務科）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。（醫(yī)務科）指標對比分析記錄對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案。醫(yī)務科負總責【C】有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的相關(guān)制度與程序，并落實。有制度與程序，設立綜合門診，例如腫瘤診療綜合門診等；疑難危重患者會診制度、病例討論制度、搶救制度及管理措施?！綛】符合“C”，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。指標對比分析記錄（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。 加強住院診療活動質(zhì)量管理。醫(yī)務科負總責【C】，實行分級管理。（醫(yī)務科）、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。（醫(yī)務科）3．診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。（醫(yī)務科）。（醫(yī)務科）、三級查房制度；（包括姓名、性別、學歷、專業(yè)、職稱）一覽表，醫(yī)療分組人員層級架構(gòu)圖；（可放入持續(xù)改進方案）；、技能要求?！綛】符合“C”，并，及時調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。（醫(yī)務科），對存在問題及時反饋。（醫(yī)務科）；，職能科室監(jiān)管記錄（每季度）。【A】符合“B”，并持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。（醫(yī)務科）對比分析記錄 每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。醫(yī)務科負總責【C】，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。（醫(yī)務科、護理部）。適時調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。（醫(yī)務科），并在病歷中體現(xiàn)。（醫(yī)務科），患者出院時能做好出院指導。（醫(yī)務科、護理部）見病歷資料（高級醫(yī)師）【B】符合“C”，并，并落實。（醫(yī)務科），對存在問題及時反饋。（醫(yī)務科）；?！続】符合“B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率100%。（醫(yī)務科）對比分析記錄及病歷資料、外會診，明確院內(nèi)會診任務，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診活動，提高會診質(zhì)量和效率。支撐材料 有院內(nèi)會診管理制度與流程。醫(yī)務科負總責【C】，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。（醫(yī)務科）。（醫(yī)務科）會診制度實施細則（內(nèi)含會診流程）【B】符合“C”，并，保證會診質(zhì)量。（醫(yī)務科）。對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。（醫(yī)務科）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并持續(xù)改進有效果，保證患者診治連續(xù)性和質(zhì)量。（醫(yī)務科）有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。醫(yī)務科負總責【C】，包括：本院醫(yī)師外出會診、會診醫(yī)師資質(zhì)與責任。；?！綛】符合“C”，并主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并加強醫(yī)院間溝通，追蹤外派醫(yī)師會診質(zhì)量。，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。質(zhì)管辦負總責【C】有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范的相關(guān)制度、批準與試行的程序，并執(zhí)行。更新診療指南管理制度（包括批準與試行的程序）【B】符合“C”，并，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源，及時更新臨床診療工作指南/規(guī)范，保證其適用性和有效性。，貫徹執(zhí)行，有督導和檢查，保障更新質(zhì)量。（注明版次）；?！続】符合“B”，并各部門對制定與更新臨床診療工作指南/規(guī)范提供信息支持服務。，培訓相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。人事科負總責，質(zhì)管辦協(xié)助【C】，培訓相關(guān)人員。、后執(zhí)行。；?！綛】符合“C”，并。，針對落實中存在缺陷進行指南/規(guī)范再修改。；。【A】符合“B”，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。對比分析記錄。 醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。醫(yī)務科、外聯(lián)部負總責【C】。（醫(yī)務科、護理部、外聯(lián)部）、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。（醫(yī)務科、護理部），并落實。（醫(yī)務科、護理部、外聯(lián)部）。（醫(yī)務科）；（出院記錄）；；【B】符合“C”，并，保證患者診療連續(xù)性。（外聯(lián)部、），有改進措施。（醫(yī)務科、外聯(lián)部）；【A】 符合“B”，并，持續(xù)改進有成效。（外聯(lián)部）。（醫(yī)務科、外聯(lián)部） 。 對特定患者采用多種形式定期隨訪。外聯(lián)部負總責【C】有對特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。隨訪制度（臨床治療、科研需要的患者）；特定患者隨訪記錄【B】符合“C”，并定期對隨訪有效性進行總結(jié)和評估，對問題與缺陷有改進意見?？偨Y(jié)評估記錄【A】符合“B”，并1. 對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進有成效。隨訪工作成效分析 出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。醫(yī)務科負總責【C】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。出院記錄一式兩份【B】符合“C”，并，并提供相應咨詢。，有改進措施。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效，出院小結(jié)100%規(guī)范。、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。醫(yī)務科、護理部負總責【C】、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。、工作計劃和工作記錄。、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 ；、工作計劃、質(zhì)控記錄；、崗位職責、相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范；。【B】符合“C”，并，定期自查、評估、分析、整改。，定期進行評價、分析和反饋。；?！続】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。指標對比分析報告 醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。醫(yī)務科、護理部負總責【C】，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。（醫(yī)務科、護理部、院感辦），衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質(zhì)量水平。（臨床醫(yī)技科室）；（利用圖表或管理工具分析）。【B】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。（臨床醫(yī)技科室）科室質(zhì)量安全指標；質(zhì)控記錄【A】符合“B”，并各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。（臨床醫(yī)技科室）對比分析 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。醫(yī)務科負總責【C】。（醫(yī)務科），醫(yī)師知曉率100%。（醫(yī)務科、人事科）“三基”訓練主要內(nèi)容之一。（醫(yī)務科），并有反饋。（醫(yī)務科），定期開展質(zhì)控活動，有記錄。（醫(yī)務科、護理部）；；；；?！綛】符合“C”，并。（醫(yī)務科、信息科），有評價、分析、反饋及整改措施。（醫(yī)務科）；?！続】符合“B”，并甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（醫(yī)務科）監(jiān)管記錄對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）醫(yī)務科負總責【C】（醫(yī)務科）。（醫(yī)務科）⑴有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準備等）。（醫(yī)務科）⑵有提升醫(yī)院信息化建設,合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。（醫(yī)務科、信息科）“臨床路徑”縮短患者平均住院日。（質(zhì)管辦）；、日間手術(shù)等；?！綛】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。（醫(yī)務科）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并平均住院日達到控制目標。（醫(yī)務科）對住院時間超過30天的患者進行管理與評價（★）醫(yī)務科負總責C。（醫(yī)務科），作大查房重點，有評價分析記錄。（醫(yī)務科）。（醫(yī)務科）；?！綛】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。（醫(yī)務科）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。（醫(yī)務科）改進有記錄，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。 新生兒病室符合規(guī)范。新生兒科負總責院感辦、護理部、設備科監(jiān)管【C】，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。（院感辦），符合相關(guān)規(guī)范，做到一床一患。（護理部、醫(yī)務科），至少應當配備負壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導管等基本設備，配備吸氧濃度監(jiān)護儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機。（設備科）；《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求；【B】符合“C”，并新生兒病室設施、設備定期檢查保養(yǎng)，保持性能良好。（設備科、護理部）維護記錄；現(xiàn)場測試【A】符合“B”，并新生兒室建設與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要。（院感辦、護理部）醫(yī)護人員配備符合要求，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。人事科負總責醫(yī)務科、護理部負協(xié)助【C】∶1?！?。、護士人員姓名、職稱等一覽表；，新生兒科床位設置；，排班表?！綛】符合“C”，并人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。【A】符合“B”，并有人員應急調(diào)配機制，滿足臨床應急需求。科室人員調(diào)配方案新生兒室感染管理符合規(guī)范。院感辦負總責【C】。、規(guī)范和流程，并落實。、干手設施或干手物品，洗手設施應當為非手觸式。（總務科）；；、現(xiàn)場查看；【B】符合“C”，并）主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（院感辦）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并持續(xù)改進有效果。督導改進記錄六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料自評等級，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。 有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。醫(yī)務科負總責【C】。（1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。手術(shù)醫(yī)師資格準入制度；手術(shù)分級管理制度；（以上內(nèi)容可合而為一）。訪談。【B】符合“C”，并主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。監(jiān)管記錄（總結(jié)） 有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。醫(yī)務科負總責【C】，并落實。%。；。【B】符合“C”，并有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務能力評價與再授權(quán)的檔案資料。有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務能力評價與再授權(quán)的檔案資料。