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正文內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案-副本(編輯修改稿)

2024-10-25 07:02 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 與安全管理委員會、質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等?!夺t(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進方案》,確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標??剖夜芾恚孩倏剖屹|(zhì)量與安全管理小組; ②工作計劃、制度的落實及管理措施,工作記錄,對質(zhì)量與安全指標進行資料收集與分析,提出改進措施; ③定期檢查工作,召開會議,持續(xù)改進。質(zhì)量管理組織: ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導,質(zhì)量與安全管理委員會并協(xié)調(diào)相關(guān)組織,人員組成合理,一人不能超過三項。③各組織明確職責,履行職責,發(fā)揮功能。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用。管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議,每年>1次(記錄)。②相關(guān)組織向院長匯報,為目標、計劃提供決策支持。研究本領(lǐng)域質(zhì)量問題,提出改進方案。③各組織會議,每年>2次(記錄)。④各組織協(xié)作,推進質(zhì)量與安全管理改進,效果明顯。質(zhì)量管理部門 ①根據(jù)總體目標,制定計劃與考核方案。②履行指導、檢查、考核與評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能(記錄)。③對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評估(每季一次)。④分析質(zhì)量評價工作的結(jié)果。⑤有關(guān)部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。⑥運用質(zhì)量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料,對工作監(jiān)控(有相應措施),成效明顯。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實方案、制度,對考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達改進成效。關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門的監(jiān)管 ①關(guān)鍵環(huán)節(jié):危急重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②重點部門:急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。以上均制定管理標準及管理措施,相關(guān)人員知曉、落實,定期檢查、分析、反饋,有改進措施。建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度,明確核心制度。②制度的管理規(guī)范,對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。(定期修訂及更新)③醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。④有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南。⑤對制度執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達改進成效?!叭迸嘤柵c考核(每二年一次)①在崗人員覆蓋率≥95%合格率≥95%報告醫(yī)療安全(不良)事件與缺陷 ①醫(yī)療風險管理方案(包括醫(yī)療風險識別、評估、分析處理和監(jiān)控等)。②制定相應的風險管理制度、流程和規(guī)范。③建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。⑤醫(yī)院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全管理。⑥對員工培訓,員工對安全目標的知曉率≥90%,(患者安全典型案例分析)。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。院領(lǐng)導與職能部門管理人員的培訓與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具,用12種臨床近期事實說明,對落實情況進行追蹤、評價、體現(xiàn)成效。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員,接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。(提供依據(jù))①有指定部門負責收集和整理相關(guān)信息,信息數(shù)據(jù)集中歸口管理,方便調(diào)閱。②統(tǒng)計數(shù)據(jù)項目:A合理使用抗生素和其他藥品;B血液和血制品;C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理;D各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥;E麻醉;F醫(yī)院感染管理;G病歷質(zhì)量;H 急危重癥管理;I 醫(yī)療護理缺陷與糾紛;J 患者滿意度等。③職能部門運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。三、醫(yī)療技術(shù)管理—醫(yī)務科負責四、臨床路徑與單病種管理組織體系:臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組,明確各自職責。按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求,有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序(明示),不少于7種。有多部門及科室間協(xié)調(diào)機制,指定部門負責上述工作。建立實施監(jiān)測平臺(信息系統(tǒng)中),監(jiān)控實施與變異。職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負責人履行管理職能時,記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結(jié),改進意見和措施。有對病歷進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序(按監(jiān)測指標要求)。統(tǒng)計:臨床路徑病例:平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費用、藥品費用。(入組率≥80%,入組完成率≥70%)評估:①執(zhí)行的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查。②對療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟的分析評估。③對實施病種“臨床單病種管理”的依從性監(jiān)控。④每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。建立單病種質(zhì)量指標信息臺賬評審前一年內(nèi)的住院病歷(單病種),無“選報”現(xiàn)象(上報信息正確、及時、可靠)。五、住院診療管理(科室)第四篇:醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案衛(wèi)生院科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展,為正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,結(jié)合我院實際,特制定本方案。一、指導思想(一)實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作,實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合,保證質(zhì)控措施的落實。(二)以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),并不斷修訂完善。(三)強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施,如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等,將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。(四)質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預,對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題,進行專門調(diào)研,并制定全面的干預措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。(一)醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導和專家教授組成,院長任主任,院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責任者。醫(yī)務處、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門,其職責分述如下:醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(1)全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。(2)負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的工作計劃。(3)審議醫(yī)務處制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標進行檢查、評價,并提出改進意見。(4)對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。(5)制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準入管理制度和規(guī)定。認定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值,決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準入。(6)討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等任人應回避)及整改意見。(7)提出全院醫(yī)、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓的要求,(8)質(zhì)量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。醫(yī)務處質(zhì)量控制辦公室職責(1)醫(yī)務處質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導,對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。(2)收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。(4)收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果,分析、確認后,通報相應科室人員并提出整改意見。(5)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,以便與績效掛鉤。(二)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責任者??剖屹|(zhì)控小組職責如下:中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員35人組成。結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤。定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī),強化質(zhì)量意識。收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。(三)醫(yī)務人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中,醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性,其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大,是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素,是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中,特別強調(diào)十六項核心制度的落實,確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理,是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。制度建設(shè):建立健全(1)工作制度、崗位職責;(2)診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī);(3)醫(yī)療流程;(4)醫(yī)療質(zhì)量考核標準。人力資源管理:按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模,合理設(shè)置科室,合理安排人員,做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務,充分調(diào)動人員的積極性。服務臨床一線:醫(yī)務處、護理部、辦公室、總務科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線,服務到臨床一線,堅持下送下收。改善服務流程:為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完,搶救病人未脫離危險不下班,設(shè)立院長信箱、意見箱、保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理:醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的,醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行,很難對醫(yī)療服務進行檢查,即合格后校對,因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量,且醫(yī)療服務對象是人,服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果,且難以糾正,可見,環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責,必須嚴格自覺履行好,否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán),自覺履職,自覺接受院、科兩級檢查,院科要經(jīng)常開展履職教育。抓好科室質(zhì)量與安全管理:科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié),能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題??浦魅巍⒆o士長是科室質(zhì)量與安全管理負責人,要狠抓落實。加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)(危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術(shù)管理等)、重點部門和重要崗位(急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等)質(zhì)量與安全管理。抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。(1)抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。(2)抓好查對工作。(3)做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。(4)抓好臨床輸血管理,確保用血安全。(5)抓好急診急救工作,對急診科應急反應、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。(6)抓好值班制度,節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證,做好交接班及報告書寫,經(jīng)常隨機抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位情況。(7)做好病歷書寫和管理,及時、規(guī)范、完整、準確書寫,上級醫(yī)師及時修改簽名,按時歸檔,妥善保存,歸檔病例不得修改、返回。(8)做好溝通工作:一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄,另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通,確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行,工作上能互相協(xié)作,確保工作正常運轉(zhuǎn)。(9)實施零缺陷管理,防止差錯事故發(fā)生。(10)持證上崗,嚴格執(zhí)業(yè)準入。(11)抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與安全管理,提高診斷、治療質(zhì)量。(12)在醫(yī)療進程中,下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié),如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯,只能由醫(yī)務人員核對后糾正,嚴禁由病人跑路。(13)病人出院結(jié)帳時,帳目核對由科室內(nèi)部核對,禁止病人參與核對工作,杜絕病人往返跑路。(三)終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理:單病種與臨床路徑管理:(1)128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。(2)規(guī)范診療方案。(3)制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。(4)分析與評價:是否為納入標準,是否符合診療規(guī)范,治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標,找出問題,進行分析、評價,并督促整改。質(zhì)量指標管理:作為重點考核內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(一)臨床醫(yī)療病床使用率≥60%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年平均住院日≤12天入院病人三日確診率≥90%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天入出院診斷符合率≥95%手術(shù)前后診斷符合率≥95%臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%急危重癥搶救成功率≥85%疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%1清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%1甲級病案率≥95%1無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故1重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%1院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘1手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%1麻醉死亡率≤%1臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100%1法定傳染病報告率100%完成政府指令性任務比例100%2手術(shù)安全核查率100%2術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%2抗菌藥物供應目錄中三代頭孢菌素類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī),注射劑型不超過8個品規(guī),氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。2抗菌藥物供應目錄調(diào)整周期不短于1年2住院患者抗菌藥物使用率不超過50%2門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%2I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%2住院患者外科手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時2I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌
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