【文章內(nèi)容簡介】 ?？己朔椒ㄅc改進措施：①實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確；②工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求；③不斷完善工作室通風設施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求；④相關實驗室配備二級以上生物安全柜；⑤不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護用具、消毒用品及設備；⑥嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄；⑦靜脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。檢查標準3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊實驗室取得審批許可?？己朔椒ㄅc改進措施：①嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經(jīng)國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要；②在取得驗收和準入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作；③開展新項目要有審批程序和記錄。檢查標準4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度?？己朔椒ㄅc改進措施：①保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務；②微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應比率不低于50％；③定期向臨床提供抗菌藥物使用信息；④加強管理，檢驗項目外送時要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。；⑤強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務水平。完成急癥檢驗結果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務質(zhì)量指標；⑥進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。檢查標準5：落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制?？己朔椒ㄅc改進措施：①按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評；②各實驗室有失控記錄和失控處理程序；③必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質(zhì)評PT評分不少于80分；④進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄；⑤杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告；檢查標準6：檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。考核方法與改進措施：①加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求；②嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。檢查標準7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。不使用未經(jīng)批準的設備與試劑。考核方法與改進措施：①定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守，并做到隨時更新；②儀器校準、保養(yǎng)要嚴格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查并做好記錄；③嚴格執(zhí)行儀器、試劑實行準入制度，未經(jīng)批準不得使用；④落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設備與試劑并做好記錄。檢查標準8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意?？己朔椒ǎ翰榭磁嘤栍媱澕坝涗?，查看科室滿意度檔案。改進措施：①建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結果、有反饋、有考核整改措施；②各實驗室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、記錄；③建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實驗室要求不得低于90分；④強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務水平；⑤加強工作人員服務意識的培訓，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高；⑥每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案；⑦每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。（八）醫(yī)學影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進檢查標準1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設備配置許可證》等?？己朔椒ㄅc改進措施：①加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務知識的學習，建立員工培訓及教育檔案；②人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗；③每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準2：專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。考核方法：檢查專業(yè)設置、設施服務情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學影像專業(yè)服務清單。改進措施：①加強醫(yī)學影像科能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要；②具備提供24小時急診檢查服務的能力，滿足臨床急診需求。檢查標準3：執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價?？己朔椒ǎ翰榭纯剖乙?guī)章制度、崗位職責，質(zhì)量控制標準文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護人員學習、培訓和考核檔案。改進措施：①科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進措施；②加強專業(yè)人員對技術操作規(guī)范的學習，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用；③執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術病理診斷對照分析；④每天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。檢查標準4：保證醫(yī)學影像資料質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。考核方法與改進措施：①堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度；②定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務技能的培訓和考核。保證醫(yī)學影像資料的質(zhì)量。完成ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥７０％的質(zhì)量指標；③科室質(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間≤45分鐘，平診≤12小時的服務質(zhì)量指標。檢查標準5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求?？己朔椒ㄅc改進措施：①健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒?；②環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導醫(yī)、射線有害標識；③加強影像專業(yè)人員的防護意識的教育和培訓，高度注意射線防護及患者安全。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進措施：①建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結果、有反饋、有考核整改措施；②加強醫(yī)學影像專業(yè)人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務滿意度不斷提高；③每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。（九）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范?？己朔椒ㄅc改進措施：①成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操作規(guī)程；②認真組織藥學人員學習相關法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規(guī)知識掌握情況考核；③不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強；④藥學部（科）主任具備藥學專業(yè)或藥學管理專業(yè)本科以上學歷并具有本專業(yè)高級技術職務任職資格；⑤每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準2：藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務?？己朔椒ǎ撼椴橹辽?家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏?。改進措施：①門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷、殘）病人服務的措施；②門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務并記錄合理用藥方面的咨詢；③加強咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務水平；④調(diào)劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％；⑤不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范；⑥做好周密安排，保障藥房24小時服務；⑦進一步完善崗位操作規(guī)程，制定標準調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。檢查標準3：建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制?？己朔椒ǎ翰樗幤纺夸洝⒆灾浦苿┠夸浖跋鄳脑S可證；查看應急預案。改進措施：①建立并落實突發(fā)事件藥品供應應急預案，按照要求進行相關藥品的儲備；②醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應；檢查標準4：建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進?？己朔椒ǎ翰榭磁R床合理用藥三項監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施（制度、考評標準等）；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；監(jiān)測的記錄。改進措施：①制定控制措施（制度，考評標準等），藥學專業(yè)技術人員參與合理用藥的指導、監(jiān)督、評價；②進一步加強抗菌藥物使用管理，通過新的HIS系統(tǒng)，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10位醫(yī)師（治療組）公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預措施和記錄；③加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對結果采取應對措施等；④進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中的作用，完善工作流程；⑤進一步加強圍手術期抗菌藥物的合理應用干預，制定干預計劃、干預措施；⑥配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求≤45%。檢查標準5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。考核方法：查看臨床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會診記錄；查看ADR監(jiān)測制度、監(jiān)測記錄及年度匯總表；查看文件及實施記錄。改進措施：①建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師2~3名，爭取涵蓋所有內(nèi)科專業(yè)。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄；②進一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預措施，配合開展耐藥菌株監(jiān)測工作及應對措施；③根據(jù)《藥物不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定并落實藥物不良反應監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應按規(guī)定程序和時間報告；④定期編印臨床藥物信息（紙質(zhì)或網(wǎng)絡媒介等形式，每年6期），介紹新藥及相關藥物不良反應，反饋臨床用藥問題。進一步增加臨床藥學通訊的信息量和可讀性；⑤臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個體化用藥并做好記錄；⑥定期組織醫(yī)護人員用藥安全意識培訓，做好宣傳，使醫(yī)護人員及時、準確報送不良反應，不斷提高不良反應報表的填寫質(zhì)量。檢查標準6：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。考核方法：查看制度及點評記錄。改進措施：①要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌；②根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結，上報醫(yī)務處，由醫(yī)務處督促整改，保障處方合格率≥95%質(zhì)量指標的完成；③根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查100張?zhí)幏?，重點評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。檢查標準7：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。改進措施：①按國家有關規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施；②成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手術室等部門對特殊藥品的管理情況；③嚴格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓考核工作。檢查標準8：不使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑?？己朔椒ㄅc改進措施：①依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學工作，保障患者用藥安全；②嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放；③對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標識清楚；④加強藥事工作人員質(zhì)量與安全意識的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準制劑現(xiàn)象。檢查標準9：患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進措施：①建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結果、有反饋、有考核整改措施；②強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務水平；③加強藥事人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高；④每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案；⑤每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。(十)醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案檢查標準1：根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，現(xiàn)場查看。改進措施：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及持續(xù)性發(fā)展改進措施