【文章內(nèi)容簡介】 、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會主任委員： 院長副主任委員： 副院長 委員：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的職責(zé)：（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。（二）質(zhì)量管理小組 組長：科室主任副組長：科室護(hù)士長成員：各科室成員 科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責(zé)：（1）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。（2）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案一、成立組織機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：院長副組長： 副院長 成員：各職能科室負(fù)責(zé)人及臨床科室主任、護(hù)士長。二、需要改進(jìn)的內(nèi)容均按二級等級醫(yī)院的要求執(zhí)行。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部； 責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術(shù)安全核對制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。，做好新技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請工作。（二）病歷書寫責(zé)任人：各科科主任1.《XX市病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī) 范》的講解和學(xué)習(xí)；，字跡的清楚性；；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。，項目是否完整。、報告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。三、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2．醫(yī)院實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪?、及重大手術(shù)病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對科室進(jìn)行檢查，每月由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進(jìn)行通報。4．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。5．各科室要加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對科室病歷作出質(zhì)量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月20號前將前一個月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。6．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護(hù)士長或當(dāng)事人參加。四、檢查和獎罰1．每月一次科室質(zhì)控小組對科室工作進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進(jìn)行一次全面的評價、分析匯總，上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對科室改進(jìn)情況進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)計劃及進(jìn)一步實施檢查質(zhì)控。2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉檢查評分。醫(yī)務(wù)科對各科歸檔病歷進(jìn)行定期抽查復(fù)核，住院30天以上病歷必查。3．每月由院長主持，召開質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。4．建立院科溝通機制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要同相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長和責(zé)任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務(wù)院長或院長直接溝通交流。丹東市公安醫(yī)院2012 第三篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對象（一）管理目標(biāo)：醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。（二）管理對象：臨床科室：大內(nèi)科、外護(hù)科醫(yī)技科室：功能科、放射科、檢驗科、病理科。二、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會病案管理委員會醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組科室質(zhì)控小組（二）加強全員質(zhì)量意識所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對各科室進(jìn)行獎懲。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程個人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進(jìn)行自我管理?；鶎淤|(zhì)量管理：由科室主任、護(hù)士長和科秘書等組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。中層質(zhì)量管理：由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理；院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負(fù)責(zé)門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。三、監(jiān)測指標(biāo)及主要措施（一）臨床科室：要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：根據(jù)各科前三年實際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標(biāo)。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內(nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率≥85%（重點專科≥90%）；手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%