手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(編輯修改稿)
2025-02-10 18:07 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 定 手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用 的管理 制度、規(guī)范。 相關(guān)人員進行 培訓 。 。Ｂ： C+Ⅰ 類切口（手術(shù)時間 ≤ 2小時）手術(shù)，預防性抗菌藥 使用比例 ≤ 30%；主管部門履行監(jiān)管，并有分析、反饋 和整改措施。 Ａ： Ｂ +手術(shù)預防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。 醫(yī)務科、藥劑科、手術(shù)科室醫(yī)務科、藥劑科、手術(shù)科室（六）手術(shù)過程和術(shù)后事項及時記錄在病歷中（六）手術(shù)過程和術(shù)后事項及時記錄在病歷中按 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 完成手術(shù)記錄與術(shù)后首程 C： 24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄；特殊情況下 由一助書寫，主刀簽名。 。 。 B： C+職能部門履行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施。A： B+手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率 100%。 醫(yī)務科、手術(shù)科室醫(yī)務科、手術(shù)科室手術(shù)離體組織應做病理學檢查，明確術(shù)后診斷C： 。 。 。 B： C+對病理報告與術(shù)中快速切片檢查及術(shù)后診斷不一致 時，有追蹤與討論的規(guī)定和程序，其結(jié)果有記錄；職 能部門履行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施；腫瘤 手術(shù)切除組織送檢率 100%。 A： B+手術(shù)離體組織送檢率 100%。 醫(yī)務科、手術(shù)科室醫(yī)務科、手術(shù)科室（七）做好術(shù)后治療、觀察與護理工作（七）做好術(shù)后治療、觀察與護理工作制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務計劃C： ① 術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或術(shù)者授權(quán)委托醫(yī)師開具。 ② 每位患者術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。 ③ 在術(shù)后適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定 術(shù)后康復、或再手術(shù)或放化療方案。 ④ 對特殊治療、抗菌藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 。 B： C+職能部門履行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施。 A： B+術(shù)后有醫(yī)療、護理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務計劃，內(nèi)容 完整、統(tǒng)一、連續(xù)。 醫(yī)務科、護理部、手術(shù)科室醫(yī)務科、護理部、手術(shù)科室術(shù)后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位 C： 。 。 、高危手術(shù)患者有風險評 估，有預防 “ 深靜脈栓塞 ” 、 “ 肺栓塞 ” 的常規(guī)與措施。 B： C+職能部門履行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施。 A： B+有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術(shù)后質(zhì) 量管理，術(shù)后并發(fā)癥預防有效，并發(fā)癥降低。 醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科、手術(shù)科室醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科、手術(shù)科室（八）組成質(zhì)量與安全管理團隊（八）組成質(zhì)量與安全管理團隊組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄C： 、護士長、具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組 ，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操 作規(guī)程、診療規(guī)范。 、計劃、記錄。 。 ，作為評價科室質(zhì) 量與安全管理的重點內(nèi)容。 。 B： C+質(zhì)量與安全管理小組定期自查、評估、分析 ,有整改措 施；職能部門履行監(jiān)管 ,定期進行評價、分析和反饋。 A： B+有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。 醫(yī)務科、護理部、手術(shù)科室醫(yī)務科、護理部、手術(shù)科室 醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室 能定期評價，有能顯示持續(xù)改進效果的記錄 （ ★ ） C： ，建立手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫 ① 重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃再手術(shù)例數(shù)。 ② 術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 ③ 術(shù)后感染例數(shù)（按 “ 手術(shù)風險評估表 ” 的要求分類）。 ④ 圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用。 ⑤ 單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。 ，衡量科室 的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。 B： C+根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。 A： B+各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。 醫(yī)務科、質(zhì)控科、手術(shù)科室醫(yī)務科、質(zhì)控科、手術(shù)科室有 “ 非計劃再手術(shù) ” 的監(jiān)測、原因分析、反饋、整 改和控制體系 （ ★ ）C： “ 非計劃再手術(shù) ” 相關(guān)管理制度與流程。 “ 非計劃再手術(shù) ” 作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要 指標。 “ 非計劃再手術(shù) ” 指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授 權(quán)的重要依據(jù)。 。 B： C+職能部門對 “ 非計劃再手術(shù) ” 有監(jiān)測、原因分析、反饋 及整改。 A： B+有效控制非計劃再手術(shù)，持續(xù)改進有成效。 醫(yī)務科、質(zhì)控科、手術(shù)科室醫(yī)務科、質(zhì)控科、手術(shù)科室五、麻醉管理與持續(xù)改進五、麻醉管理與持續(xù)改進共 8條 18款（一）實行麻醉師資格分級授權(quán)管理（一）實行麻醉師資格分級授權(quán)管理 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，有明確的制度 Ｃ： 。 ，權(quán)限設(shè)置與 其資格、能力相符。 。 100%。 B： C+主管部門對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、 反饋、處理。 A： B+麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操 作情況。 醫(yī)務科、手麻科醫(yī)務科、手麻科 ????對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度C： ，并 落實。 。
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