【文章內容簡介】 人員之間有效溝通的程序、步驟 3． 確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 4． 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 5． 特殊藥物的管理，提高用藥安全 6． 臨床“危急值”報告制度 7． 防范與減少患者跌倒、墜床等意 外事件發(fā)生 8． 防范與減少患者壓瘡發(fā)生 9． 妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 10． 患者參與醫(yī)療安全 （ 二 ） 單病種質量控制指標 根據 衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的單病種質量 ，結合我院實際，本院單病種質量 控制指標是： 急性心肌梗死 ； 心力衰竭 ； 社區(qū)獲得性 肺炎 ； 腦梗死 ； 髖、膝關節(jié)置換術 ； 圍術期質量控制指標 。 其中， 圍術期預防感染質量控制指標適用手術與操作的有：單側甲狀腺葉切除術 ；膝半月板切除術 ； 經腹子宮次全切除術 ； 剖宮產術 ； 腹股溝疝單側 /雙側修補術 ； 闌尾 重慶市 南川區(qū)人民醫(yī)院 科室 質量 與安全管理與持續(xù)改進記錄冊 6 切除術 ； 腹腔鏡下膽囊切除術 ； 閉合性心臟瓣膜切開術 ； 動脈內膜切除術 ； 足和踝 關節(jié)固定術和關節(jié)制 動術 ； 其他顱骨切開術 ； 椎間盤切除術或破壞術 。 （ 三 ） 十八種重點疾病 1．急性心肌梗死 ： 主要診斷為急性心肌梗死的非產婦出院患者，排除心臟手術的患者。 2．充血性心力衰竭 ： 第二診斷為心源性心力衰竭的非產婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能Ⅱ級。 3．腦出血和腦梗死 ： 主要診斷為腦出血、腦梗死的非產婦出院患者，排除顱腦手術 /操作的患者。 4．創(chuàng)傷性顱腦損傷 ： 主要診斷為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產婦出院患者。 5．消化道出血（無并發(fā)癥） ： 主要診斷為消化道出血（無并發(fā) 癥）的非產婦出院患者。 6．累及身體多個部位的損傷 ： 主要診斷為累及身體多個部位的損傷的非產婦出院患者。 7．細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥） ： 主要診斷為細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）的非產婦出院患者 . 8．慢性阻塞性肺疾病 ： 主要診斷為慢性阻塞性肺疾病的所有非產婦、非創(chuàng)傷的出院患者。 9．糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥 （ 1）主要診斷為糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。 （ 2）主要診斷為糖尿病長期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥）的所有非產婦 /非新生兒出院患者。 （ 3）主要診斷任何 手術 /操作為下肢截肢且任意診斷為糖尿病的非產婦出院患者 （ 4）主要診斷為未控制血糖的糖尿病，無短期或長期合并癥的非產婦出院患者。 10．結節(jié)性甲狀腺腫 ： 主要診斷為結節(jié)性甲狀腺腫的所有非產婦 /非新生兒出院患者。 11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 ： 主要診斷為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產婦 /非新生兒出院患者。 12．前列腺增生 ： 主要診斷為前列腺增生的所有非產婦 /非新生兒出院患者。 13．腎衰竭 ： 主要診斷為腎衰竭的所有非產婦 /非新生兒出院患者。 重慶市 南川區(qū)人民醫(yī)院 科室 質量 與安全管理與持續(xù)改進記錄冊 7 14．敗血癥（成人） ： 主要診斷為敗血癥 （成人）的所有非產婦 /非新生兒出院患者。 15．高血壓?。ǔ扇耍?： 主要診斷 為 高血壓?。ǔ扇耍┑乃蟹钱a婦 /非新生兒出院患者，排除 為 心臟手術 /操作的患者及診斷為Ⅰ～Ⅳ期腎疾病且有血液透析準備（透析通路手術）操作的患者。 16．急性胰腺炎 ： 主要診斷為急性胰腺炎的所有非產婦 /非新生兒出院患者。 17．惡性腫瘤術后化療 18．惡性腫瘤維持性化學治療 （ 四 ） 十八類 住院重點 手術 1．髖、膝關節(jié)置換術 2．椎板切除術或脊柱融合相關手術 3．胰腺切除手術 4．食管切除手術 5．腹腔鏡下膽囊切 除術 6．冠狀動脈旁路移植術（ＣＡＢＧ） 7．經皮冠狀動脈介入治療（ＰＣＩ） 8．顱、腦手術 9．子宮切除術 10．剖宮產 11．陰道分娩 12．乳腺手術 13．肺切除術 14．胃切除術 15．直腸切除術 16．腎與前列腺相關手術 17．血管內修補術 18．惡性腫瘤手術 包括： 甲狀腺癌聯合根治術 ； 喉癌聯合根治術 ； 肺葉切除術，全肺切除術，胸腔鏡肺癌切除術；食管部分切除、食管胃弓上吻合術，食管部分切除、食管胃弓下吻合術；胃遠端切除術，胃近端切除術 ， 全胃切除術，根治性全胃切除術；肝葉切除術，半肝切除術 ，肝段切除術，肝腫物不規(guī)則切除術（部分切除術） ； 左半結 重慶市 南川區(qū)人民醫(yī)院 科室 質量 與安全管理與持續(xù)改進記錄冊 8 腸切除術 ， 右半結腸切除術 ， 直腸前切除術 ， 腹會陰直腸切除術 ， 腹腔鏡結直腸癌根治術手術 ； 惠普爾氏術（根治性胰十二指腸切除術） ， 胰體尾切除術 ； 乳腺癌改良根治術 ，乳腺癌保留乳房術 ； 腎癌根治術 ， 腎腫瘤保留腎單位手術；前列腺癌根治 術；根治性膀胱切除術 ；雙側輸卵管 卵癌切除術；全子宮切除術；盆腔淋巴結清掃術。 （五） 擇期手術后并發(fā)癥 肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折 、生理 /代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出 。 （六） 重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院質量與安全管理指標體系（ 160 項） 序號 質量與安全管理指標 目標 執(zhí)行部門 監(jiān)管部門 1 醫(yī)療、護理核心制度落實率 100% 各臨床醫(yī)技科室、護理單元 醫(yī)教部 2 院內急會診到位時間 ≤ 10分鐘 各臨床科室 醫(yī)教部 3 急診留觀時間 ≤ 72小時 急診科 醫(yī)教部 4 急診高?；颊咴凇熬G色通道”平均停留時間 ∠ 60分鐘 急診科及各臨床醫(yī)技科室 醫(yī)教部 5 急救設備完好率 100% 門急診及各臨床醫(yī)技科室 護理部、設備科 6 急診人員設備操作與技能考核合格率 100% 急救醫(yī)療分中心 醫(yī)教部、護理部 7 甲級病案率 ≥ 90%，無丙級病歷 各臨床科室 質控科 8 年度住院病案總檢查數占總住院病案數 ≥ 70% 質控科、各臨床科室 醫(yī)教部 9 傳染病報告率 100% 門急診及各臨床醫(yī)技科室 預防保健科 10 傳染病報告及時率 100% 門急診及各臨床醫(yī)技科室 預防保健科 11 醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性 ≥ 95% 全院各科室 院感科 12 手術室、新生兒室、產房、血透室、內鏡室、口腔科、消毒供應中心、重癥醫(yī)學科洗手正確率 100% 手術室、新生兒室、產房、血透室、內鏡室、口腔科、消毒供應中心、重癥醫(yī)學科 院感科 13 麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品規(guī)范存放符合率 100% 全院各科室 醫(yī)教部、護理部、藥劑科 14 處方合格率 ≥ 95% 門急診及各臨床科室 藥劑科 15 處方藥品通用名使用率 100% 門急診及各臨床科室 藥劑科 16 醫(yī)囑合格率 ≥ 95% 門急診及各臨床科室 醫(yī)教部 17 醫(yī)院感染漏報率 ≤ 10% 各臨床科室 院感科 18 醫(yī)院感染率 ≤ 10% 各臨床科 室 院感科 19 醫(yī)療廢物規(guī)范處理合格率 100% 各臨床科室 院感科 20 住院特需床位數量占開放床位數 ≤ 5% 各臨床科室 醫(yī)教部 21 出院患者病歷 2 個工作日之內回歸病案室率 ≥ 95% 各臨床科室 病案室 22 出院患者病歷 7 個工作日之內回歸病案室率 100% 各臨床科室 病案室 重慶市 南川區(qū)人民醫(yī)院 科室 質量 與安全管理與持續(xù)改進記錄冊 9 23 醫(yī)院使用的計量器具計量檢測合格標志率 100% 相關科室 設備科 24 計量器具有效期內使用率 100% 相關科室 設備科 25 各種檢查申請單合格率 ≥ 90% 門急診及各臨床科室 醫(yī)教部 26 衛(wèi)生達 標 95分 相關單元 總務科 27 手術部位識別標記執(zhí)行率 100% 手術各科室 醫(yī)教部 28 手術安全核查率 100% 手術各科室及手術室 醫(yī)教部、護理部 29 手術風險評估執(zhí)行率 100% 手術各科室 醫(yī)教部 30 手術醫(yī)師分級授權管理制度落實率 100% 手術各科室 醫(yī)教部 31 重大手術報告審批制度落實率 100% 手術各科室 醫(yī)教部 32 不良事件報告率 每百張床位年報告≥ 20件 全院各科室 醫(yī)教部 33 危急值報告率 100% 檢驗科、放射科、 B 超室、心電圖室 醫(yī)教部、護理部 34 平均住院日 ≤ 12天 各臨床科室 醫(yī)教部 35 床位使用率 ≤ 93% 各臨床科室 醫(yī)教部 36 病床周轉次數 ≥ 25次 /年 各臨床科室 醫(yī)教部 37 入院病人三日確診率 ≥ 90% 各臨床科室 醫(yī)教部 38 擇期手術患者術前平均住院日 ≤ 3天 手術各科室 醫(yī)教部 39 入出院診斷符合率 ≥ 95％ 各臨床科室 醫(yī)教部 40 手術前后診斷符合率 ≥ 95％ 手術各科室 醫(yī)教部 41 臨床主要診斷、病理診斷符合率 ≥ 60％ 各臨床科室、病理科 醫(yī)教部 42 上級醫(yī)師對診療方案核準率 100% 各臨 床科室 醫(yī)教部 43 患者術前知情同意書執(zhí)行合格率 100% 手術各科室 醫(yī)教部 44 手術預防性抗菌藥物臨床應用制度落實率 100% 手術各科室 院感科、藥劑科 45 手術離體組織送檢率 100% 手術各科室 醫(yī)教部 46 手術記錄及術后首次病程記錄及時、完整、合格率 100% 手術各科室 醫(yī)教部 47 無菌手術切口甲級符合率 ≥ 97% 手術各科室、手術室 院感科 48 無菌手術切口感染率 ≤ ％ 手術各科室、手術室 院感科 49 患者麻醉前病情評估與討論的病歷記錄完整性 100% 手術 各科室 醫(yī)教部 50 麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度落實率 100% 麻醉科 醫(yī)教部 51 麻醉知情同意書內容完整性 100% 麻醉科 醫(yī)教部 52 麻醉復蘇室患者病歷記錄完整率 100% 麻醉復蘇室 醫(yī)教部、護理部 53 術中合理用血率 ≥ 95% 麻醉科、手術室 醫(yī)教部 54 符合重癥收治標準的患者 ≥ 80% 重癥醫(yī)學科 醫(yī)教部 55 重癥醫(yī)學科患者轉入轉出與標準的符合率 ≥ 90% 重癥醫(yī)學科 醫(yī)教部 56 重癥醫(yī)學科患者抗菌藥物合理使用率 ≥ 90% 重癥醫(yī)學科 院感科、藥劑科 57 重癥醫(yī) 學科患者疾病嚴重程度評估率達 100% 重癥醫(yī)學科 醫(yī)教部 58 康復治療有效率 ≥ 90% 康復科 醫(yī)教部 59 康復科年技術差錯率 ≤ 1% 康復科 醫(yī)教部 重慶市 南川區(qū)人民醫(yī)院 科室 質量 與安全管理與持續(xù)改進記錄冊 10 60 康復科病歷和診療記錄書寫合格率 ≥ 90% 康復科 醫(yī)教部 61 康復科住院患者康復功能評定率 ≥ 98% 康復科 醫(yī)教部 62 康復科設備完好率 ≥ 90% 康復科 設備科 63 康復科患者平均住院日 ≤ 30天 康復科 醫(yī)教部 64 中醫(yī)臨床科室病床使用率 ≥ 85% 中醫(yī)科 醫(yī)教部 65 病房中醫(yī)治療率 ≥ 70% 中醫(yī)科 醫(yī)教部 66 急危重癥搶救成功率 ≥ 85％ 門急診、各臨床科室 醫(yī)教部 67 發(fā)生 定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故 無 門急診、各臨床醫(yī)技科室 醫(yī)教部 68 三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率 ≤ ‰ 門急診、各臨床醫(yī)技科室 醫(yī)教部 69 醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決，進行補賠償（含減免、法院判決），每年不超過業(yè)務收入的 3‰ 門急診、各臨床醫(yī)技科室 醫(yī)教部 70 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100％ 門急診、各臨床醫(yī)技科室 醫(yī)教部 71 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率 100％ 門急診、各臨床醫(yī)技科室 醫(yī)教部 72 手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療、特殊護理技術操作履行患者告知率 100％ 門急診、各臨床醫(yī)技科室、護理單元 醫(yī)教部、護理部 73 門診病歷書寫格式合格率 ≥ 90％ 門診部 醫(yī)教部 74 門診與出院診斷符合率 ≥ 90％ 門診部 醫(yī)教部 75 掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間 ≤ 10分鐘 收費室、藥劑科 門診部、護理部 76 病房開放床位與病房護士比例 1： 護理單元 護理部 77 優(yōu)質護理服務病房覆蓋率 100% 護理單元 護理部 78 高?；?者入院時壓瘡風險評估率 100% 護理單元 護理部 79 高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床風險評估率 100% 護理單元 護理部 80 護理并發(fā)癥（燙傷、壓瘡、墜床） 0， 難免壓瘡例外 護理單元 護理部 81 護理文書質量 ≥ 95% 護理單元 護理部 82 特護、一級護理質量