手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進方案與質(zhì)量考核標準(手術(shù)科室)(編輯修改稿)
2025-06-18 20:14 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 范、不完整每處扣 2 分□。 （三）住院時間超過 30 天管理 19 對住院時間超過 30 天患者有無分析，評價，病歷討論，查房及上報。 無上報扣 5 分□ 無分析扣 5 分□ 無討論扣 5 分□ 無查房扣 5 分□ 存在問題與改進措施 20 21 三、臨床合理用藥 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 扣分 貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。每年至少進行 2 次醫(yī)護人員合理用藥培訓。 違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣 20 分□； 每少于一次培訓扣 10 分□。 健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。 每一環(huán)節(jié)不到位扣 5 分 □； 加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。 每一環(huán)節(jié)不到位扣 5 分□； 加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。 每一環(huán)節(jié)不到位扣 10 分□； 對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實施排名并監(jiān)控，及時進行超常預警并定期公布 排名前十位， 每人次扣 5 分□； 未進行及時整改扣 10分□； 按照安全、有效、經(jīng)濟的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復用藥情況發(fā)生，合理用藥 合格率≥ 95%（著重對抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物和生物制品進行評價）；藥品收入比例不超過本院總收入的 45%； 100 張?zhí)幏胶?20 份住院病歷（運行病歷 10份，歸檔病歷 10 份），低于 1%扣 5 分□； 5 分□； 1%扣 5 分□； 22 執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》及《江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥物并對抗菌藥物進行評價；建立抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)，抗菌藥物占藥品消耗比例≤ 25% ； 10 份Ｉ類切口的手術(shù)病歷；看圍 手術(shù)期預防性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣 10 分□； 20份，看治療性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣 10 分□； 25%，超過標準扣 20 分□； 住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進行病原微生物檢測及藥敏試驗； 未進行病原微生物檢測及藥敏試驗每例扣 5 分□； 病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率≥ 60%； 送檢率不達標扣分□。； 執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定； 未按規(guī)定執(zhí)行每次扣 5 分□； 開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，配備 4 名以上專職臨床藥師（乙等醫(yī)院 3 名以上），建立臨床藥師制并履行職責，落實臨床藥師培訓工作計劃； 無工作記錄扣 5 分□，無臨床藥師培訓計劃扣 5 分□；1 人未培訓扣 5 分□； 成立 ADR 工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度并按要求報告 ADR例數(shù)。 無報告登記記錄和監(jiān)測記錄各扣 10 分□， 設(shè)立“藥學咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布《藥訊》四期； 5 分□； 5 分□； 10分□； 開展治 療藥物濃度監(jiān)測（ TDM），監(jiān)測的藥物不少于 5 種；開展藥物生物利用度、藥動學和藥效學研究； 10分□； 10分□。 23 存在問題與改進措施 24 四、臨床用血 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 扣分 ； 無輸血指征者，每次扣 20分□； 100%； 每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣 20 分□，填寫不規(guī)范扣 5 分□。 ；規(guī)范填寫輸血申請單，履行審批 （主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核） 手續(xù)。 無故未行輸血前檢查者，每次扣 20 分□；未規(guī)范填寫輸血申請單，未履行審批手續(xù)，每缺一項扣 10分□。 ；輸血前嚴格進行雙人核對；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上。 輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣 20 分□；輸血前未進行雙人核對，每違規(guī)一次扣 20 分□；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規(guī)一次扣 5分□。 。 輸血記錄不規(guī)范每次扣 5 分□； 。 輸血袋在 24小時內(nèi)未及時交回輸血科每次扣 5 分□。 25 ≥ 90%。 每下降 1%扣 10分□； 、登記、報告和調(diào)查處理。 輸血不良反應(yīng)未及時報告到輸血科扣 10 分□，發(fā)現(xiàn) 1 例未調(diào)查處理扣 20 分□； 存在問題與改進措施 26 四， 激 素 類 藥 物 管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 扣分 有無皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證 無用藥指征扣 5 分 □ 是否合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案 無案扣 5 分 □ 方案不恰當扣 5 分 應(yīng) 用療程劑量是否符合要求給藥途徑是否恰當 劑量不合乎要求扣 2 分 □ 給藥途徑不合要求扣 2 分□ 療程不合格扣 2 分□ 對不良反應(yīng)有無記錄及分析處理 無記錄扣 2 分 □ 五、醫(yī)院感染管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 扣分 、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染 未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣 5 分□；制度未落 27 管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度； 實每項扣 10分□； 《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系； 扣 5 分□； □，院感小組成員承擔 50%。年終院感扣分□，末五名扣除該科科主任院長基金的 15% ，職責明確； 未建立目標管理責任制扣 5 分□；責任一處未落實扣 5分□； 、設(shè)施是否合理； 設(shè)施布局不合理扣 5 分□； 。 工作流程不符合要求每項扣 5 分□； 、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度
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