手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)科室)-免費(fèi)閱讀
【正文】 醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性 未遵循無菌操作規(guī)范每次扣 10 分□；由此導(dǎo)致感染每次扣 30 分□； 。 。 ，病人就診流程不符合要求扣 5 分□，搶救設(shè)備未備齊或不能正常使用扣 10 分□，缺少 1 種搶救藥品或 1 種搶救藥品過期扣 10 分□； 、護(hù)、檢各 2 人員考核傳染病防治相關(guān)知識(shí)，對(duì)傳染病防治知識(shí)不熟悉每人扣 10分□。 未按規(guī)定進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，每例次扣 5 分□； ； 未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣 10分□； 按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)，每少一次扣 5 分□； ； 未建立員工職業(yè)安全制度扣 5 分□；制度未落實(shí)扣 10 分□； 發(fā)生職業(yè)暴露未報(bào)告扣 10分□； ①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤ 10％， 特殊科室如 ICU、血液科、腫瘤科≤ 15％ 每超過 1%扣 5 分□； ②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥ 96％。年終院感扣分□，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的 15% ，職責(zé)明確； 未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣 5 分□；責(zé)任一處未落實(shí)扣 5分□； 、設(shè)施是否合理； 設(shè)施布局不合理扣 5 分□； 。 ；輸血前嚴(yán)格進(jìn)行雙人核對(duì)；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請(qǐng)單上。 每一環(huán)節(jié)不到位扣 5 分 □； 加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。 （十二）交接班制度 是否執(zhí)行到位，是否執(zhí)行雙簽字 一次不到位扣 5 分□；未執(zhí)行雙簽字扣 2 分□ 18 （十三）臨床用血審核制度 見臨床用血項(xiàng) 其他重要制度 （一）隨診制度 執(zhí)行不到位扣 10 分□； 有虛假行為扣 20 分□。 病歷、門診日 誌 合格率 100%，門診處方合格率≥ 95％。 年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的 35% 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)； 科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān) 50%。 未及時(shí)報(bào)告和處理扣 20 分□； ，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。 每超過 1 天扣 2 分□（ 特殊科室 ） ≤ 3 天。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 10分（不足 1%按 1%計(jì)算）□ 7 ≤ ％。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 5 分（不足 1%按 1%計(jì)算）□ ≥ 95％。 每下降 1%扣 5 分□； ； 違反麻醉工作程序扣 10 分□； ； 麻醉前未進(jìn)行訪視每例扣 5 分□； 、正確； 術(shù)中麻醉意外處理 不及時(shí)、正確每例扣 10分□；由此導(dǎo)致的糾紛另行處罰。 ≤ 3 天。 ≤ ％。 、病理診斷符合率≥ 60％。 ，加強(qiáng)護(hù)理管理。 、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。 （核心）質(zhì)量管理。 ≥ 90％。 3 ≥ 85％。 ≥ 90％。 有創(chuàng)操作參照手術(shù)診療管理，每違反一次扣 10分□； 6 擬定重點(diǎn)病種扣分； 未擬定重點(diǎn)病種扣 5 分□； 是否 進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控管理。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 5 分（不足 1%按 1%計(jì)算）□ ≥ 80％。 高于標(biāo)準(zhǔn)扣 10 分□ ≥ 85％。 1 人達(dá)不到要求扣 20 分□ 非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù) 服務(wù)滿意度≥ 90％。 質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。 否及時(shí)書寫首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄 每發(fā)現(xiàn)一例不及時(shí)扣 10 分□，記錄不規(guī)范每處扣 3 分□ 病程記錄未及時(shí)書寫與整改，每次扣 5 分□； 出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容每處不規(guī)范扣 1 分□。 每推遲一天扣 10分□（每周二前歸檔，上周五出院以前病歷）。 違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣 20 分□； 每少于一次培訓(xùn)扣 10 分□。 23 存在問題與改進(jìn)措施 24 四、臨床用血 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 ； 無輸血指征者，每次扣 20分□； 100%； 每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣 20 分□，填寫不規(guī)范扣 5 分□。 25 ≥ 90%。 違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣 5 分□； 、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核； 相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣 20分□； ，是否實(shí)施了嚴(yán) 重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌， 29 格的清洗、消毒或者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。 每年至少對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一次傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)。 違反有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，每次扣 10分□； 、客觀； 病歷書寫不真實(shí)、客觀，每次扣 20 分□； 、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。 每一例不合理使用抗菌藥物扣 20分□； 目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 ，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑 除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣 10 分□，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分□； 39 急搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查 緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣 10 分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣 30分□； “危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用 接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次扣 10 分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30 分□； 目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 ，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成 發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣 10分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30 分□； 手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣 10分□； 制度與工作流程 未制定扣 5 分□。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 手術(shù)后
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