【正文】 在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)） 每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣 10 分□，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分□； ，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家 屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作 執(zhí)行不到位每次扣 10 分□，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30 分□； （急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施 查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣 10 分□，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30 分□； 37 “腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段（ ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科 /室） ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科 /室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣 10 分□ ，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分□； （醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄 每個(gè)部門落實(shí)不到位扣 10分□； 目標(biāo)二、提高用藥安全 ，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度 /規(guī)范 藥柜無專人管理扣 10 分□，誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品無醒目標(biāo)志并分區(qū)放置扣 10 分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分□； 程序，且有簽字證明 未認(rèn)真核對每次扣 10 分□，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30 分□； （或處方）時(shí) 要注意藥物配伍禁忌 發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣 20 分□，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30 分□； 38 、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施 輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣 20 分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30 分□； ，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明 考核各科醫(yī)護(hù)人員對常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次 5 分□，臨床使用藥品時(shí)未加強(qiáng)巡視和觀察扣 11分□； 、患者提供 合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo) 臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn) 1例不合理用藥扣臨床藥師5 分□； 1 例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣 5分□。 感染性疾病科布局合理，與普通門診分開，有單獨(dú)入出口，設(shè)有預(yù)檢接診室，急性呼吸道感染門診、肝炎門診、腸道門診，設(shè)有搶救室和治療室，搶救設(shè)備和藥品完好率 100%。 輸血袋在 24小時(shí)內(nèi)未及時(shí)交回輸血科每次扣 5 分□。每年至少進(jìn)行 2 次醫(yī)護(hù)人員合理用藥培訓(xùn)。 （十一）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 ≥ 90% 每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣 20 分□，每發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣 50分□。 每超出標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 5 分□（不足 1%按 1%計(jì)算） 8 100％，培訓(xùn)合格率≥90％。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 5 分（不足 1%按 1%計(jì)算）□ X 光機(jī)檢查陽性率≥ 70％。 100％，培訓(xùn)合格率≥ 90％。 ≥ 80％。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。 ，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其 他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 ≥ 15％。 5 ； 未全程觀察麻醉復(fù)蘇每臺(tái)手術(shù)扣 20 分□； 《病歷書寫規(guī)范》要求書寫； 每項(xiàng)不規(guī)范扣 35 分□； 是否對運(yùn)行病歷未進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控扣分 未實(shí)時(shí)監(jiān)控扣 5 分□； ； 未落實(shí)核心制度每項(xiàng)扣 20分□； ； 未落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師 5 分□，副主任醫(yī)師以上扣 10 分□； 。 高于標(biāo)準(zhǔn)扣 10 分□ ≤ ％。 未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣 20分□； 科室質(zhì)量管理小組職責(zé) 、技術(shù)復(fù)雜， 本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)。 每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣 5 分□。 每一環(huán)節(jié)不到位扣 5 分□； 加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。 工作流程不符合要求每項(xiàng)扣 5 分□； 、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報(bào)告制度； 未建立制度扣 5 分□； ； 未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣 5 分□；漏報(bào) 1 例扣 10分□ 未制定制度扣 5 分□； 28 的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等 。 32 新生兒乙肝疫苗、卡 介 苗 首針接種 新生兒在出生后 24 小時(shí)內(nèi)完成乙肝疫苗和卡介 苗的免費(fèi)首針接種，接種率 100%。使用合格的無菌醫(yī)療器械 使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣 10 分□；由此導(dǎo)致感染每次扣 30 分□； 。 甲級病歷率≥ 90%，乙級病歷每份扣 20 分□；丙級病歷每份扣50 分□；年度乙級病歷超過 3 份或丙級病歷超過 2 份，取消科室及個(gè)人評優(yōu)評先。 監(jiān)測效果不達(dá)標(biāo)，每次扣 10 分□； ，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。 無故未行輸血前檢查者，每次扣 20 分□；未規(guī)范填寫輸血申請單，未履行審批手續(xù)，每缺一項(xiàng)扣 10分□。 、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動(dòng)要求出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者（近親屬）意見及簽名 拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動(dòng)要求出、轉(zhuǎn)院等，缺患 者（近親屬）意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣 10 分□。 科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān) 50%。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 10分□（不足 1%按 1%計(jì)算） ≤ 15天。 未建立制度扣 5 分□；未登記、報(bào)告每次扣 10分□；未處理每次扣 10分□ 相關(guān)評價(jià)指標(biāo) ≥ 95％。 ≤ 15天。 ≥ 95％。 1（手術(shù)科室） 一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評價(jià)指標(biāo) （一） 相關(guān)目標(biāo) ，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。 （二） 相關(guān)評價(jià)指標(biāo) ≥ 95％。 ≥ 90％。 未進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控管理扣 5 分□； “危急值”登記、報(bào)告、處理制度； 危急值是否及時(shí)登記、報(bào)告；對危急值是否做出處理。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 5 分□（不足 1%按