手術科室醫(yī)療質量與安全管理及持續(xù)改進方案與質量考核標準(手術科室)-wenkub
2023-05-24 20:14:42 本頁面
【正文】 0 分□（ 特殊科室 ） ≥ 19次／年。 每低于標準 1%扣 5 分□（不足 1%按 1%計算） 格率≥ 90％。 高于標準扣 30 分□ ≥ 15％。 每低于標準 1%扣 5 分（不足 1%按 1%計算）□ ≥ 90％。 每低于標準 1%扣 10分（ 不足 1%按 1%計算）□ 檢查陽性率≥ 70％。 未進行質量監(jiān)控管理扣 5 分□； “危急值”登記、報告、處理制度； 危急值是否及時登記、報告；對危急值是否做出處理。 未落實扣 3 分□； 療，合理用藥，是否嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。 25 非計劃在手術例數(shù) % 4 （三）質量考核標準 質量考核內(nèi)容及標準 扣分標準 扣分 ；是否按評估結果調整診療方案。 ≥ 19次／年。 ≥ 90％。 ≤ 10％。 ≥ 97％。 檢查陽性率≥ 70％。 （二） 相關評價指標 ≥ 95％。 ，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；監(jiān)測手術后并發(fā)癥及感染例數(shù)，手術后感染 2 病例按手術風險評估表的要求分類，嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。 ，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。 1（手術科室） 一、質量管理相關目標及相關評價指標 （一） 相關目標 ，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。 ，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。 ，縮短擇期手術患者術前平均住院日。 ≥ 95％。 X 光機檢查陽性率≥ 70％。 ≤ ％。 ≥ 96％。 ≤ 15天。 ≤ 45％。 未進行評估扣 5 分□；評估不準確扣 3 分□，未按評估結果調整診療方案扣 3 分□； 、分級管理制度，重大手術報 告、審批制度； 未建立相關制度扣 5 分□； ； 違反制度一次扣 10分□； 、新開展、毀損手術前是否按規(guī)定報告 重大、新開展、毀損手術前未按規(guī)定報告一次扣 20分□； 違反圍手術期管理一項扣 5 分□； 60%。 不合理用藥一次扣 2030 分□； ； 未按流程搶救病人扣 10 分□； ； 并發(fā)癥與醫(yī)院感染事件瞞報和漏報一次扣 20 分□； 80%。 未建立制度扣 5 分□；未登記、報告每次扣 10分□；未處理每次扣 10分□ 相關評價指標 ≥ 95％。 每低于標準 1%扣 5 分（不足 1%按 1%計算）□ 檢查陽性率≥ 70％。 每低于標準 1%扣 5 分（不足 1%按 1%計算）□ ≥ 97％。 ≤ 10％， 特殊科室如 ICU、血液科、腫瘤科≤ 15％ 高于標準扣 10 分□ ≥ 96％。 每低于標準 1%扣 10分□（不足 1%按 1%計算） ≤ 15天。 ＜ 19 次 /年求扣 5 分□ ＜ 45％。 少開展一次扣 10 分□； 、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。除同行專家評審，作為一般業(yè)務行政職能部門是沒有能力直接控制質量形成的全過程。 科室所發(fā)生的質控扣分，質控小組成員承擔 50%。 每項不符合要求扣 10 分□ （七）術前討論制度 術前未進行討論扣 20 分□ 內(nèi)容不規(guī)范扣 5 分□ （八）死亡病例討論制度 未討論扣 20分□ 每延遲 1 天扣 5 分□ 內(nèi)容不規(guī)范每處扣 3 分□ （九）分級護理制度 16 未按要求分級扣 5 分□ 分級與病情不符扣 3 分□ （十）查對制度 執(zhí)行是否到位 執(zhí)行不到位每次扣 5 分□，造成后果的按相關條例另作處理。 17 （拒檢應有患方簽字） 未及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應有患方簽字），每次扣 5 分□。 每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣 3 分□。 、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、轉院等，是否有患者（近親屬）意見及簽名 拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、轉院等，缺患 者（近親屬）意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣 10 分□。 無上報扣 5 分□ 無分析扣 5 分□ 無討論扣 5 分□ 無查房扣 5 分□ 存在問題與改進措施 20 21 三、臨床合理用藥 質量考核內(nèi)容及標準 評分方法 扣分 貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。； 執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定； 未按規(guī)定執(zhí)行每次扣 5 分□； 開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，配備 4 名以上專職臨床藥師（乙等醫(yī)院 3 名以上），建立臨床藥師制并履行職責，落實臨床藥師培訓工作計劃； 無工作記錄扣 5 分□，無臨床藥師培訓計劃扣 5 分□；1 人未培訓扣 5 分□； 成立 ADR 工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應監(jiān)測報告制度并按要求報告 ADR例數(shù)。 無故未行輸血前檢查者，每次扣 20 分□；未規(guī)范填寫輸血申請單，未履行審批手續(xù)，每缺一項扣 10分□。 輸血記錄不規(guī)范每次扣 5 分□； 。 輸血不良反應未及時報告到輸血科扣 10 分□，發(fā)現(xiàn) 1 例未調查處理扣 20 分□； 存在問題與改進措施 26 四， 激 素 類 藥 物 管理 質量考核內(nèi)容及標準 評分方法 扣分 有無皮質激素治療的適應證 無用藥指征扣 5 分 □ 是否合理制訂糖皮質激素治療方案 無案扣 5 分 □ 方案不恰當扣 5 分 應 用療程劑量是否
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