手術科室醫(yī)療質量與安全管理及持續(xù)改進方案與質量考核標準(手術科室)(存儲版)
【正文】 的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣 10分□ ； 目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 “危急值”報告制度 未制定或不合實際扣 5 分□； 41 2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。 24 小時內未及時接種乙肝疫苗和卡介苗，每次扣 20 分□； 5 分□。 法定傳染病和死亡病例報告率 100%；肺結核病人轉診率 100%（危重病人除外），肺結核病人痰檢率 90%；不明原因肺炎病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率 100%。上述醫(yī)院感染率≤ 10% 每超 過 1%扣 2 分□（總計 10分）； 、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。 輸血記錄不規(guī)范每次扣 5 分□； 。； 執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定； 未按規(guī)定執(zhí)行每次扣 5 分□； 開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，配備 4 名以上專職臨床藥師（乙等醫(yī)院 3 名以上），建立臨床藥師制并履行職責，落實臨床藥師培訓工作計劃； 無工作記錄扣 5 分□，無臨床藥師培訓計劃扣 5 分□；1 人未培訓扣 5 分□； 成立 ADR 工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應監(jiān)測報告制度并按要求報告 ADR例數(shù)。 無上報扣 5 分□ 無分析扣 5 分□ 無討論扣 5 分□ 無查房扣 5 分□ 存在問題與改進措施 20 21 三、臨床合理用藥 質量考核內容及標準 評分方法 扣分 貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。 每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣 3 分□。 每項不符合要求扣 10 分□ （七）術前討論制度 術前未進行討論扣 20 分□ 內容不規(guī)范扣 5 分□ （八）死亡病例討論制度 未討論扣 20分□ 每延遲 1 天扣 5 分□ 內容不規(guī)范每處扣 3 分□ （九）分級護理制度 16 未按要求分級扣 5 分□ 分級與病情不符扣 3 分□ （十）查對制度 執(zhí)行是否到位 執(zhí)行不到位每次扣 5 分□，造成后果的按相關條例另作處理。除同行專家評審，作為一般業(yè)務行政職能部門是沒有能力直接控制質量形成的全過程。 ＜ 19 次 /年求扣 5 分□ ＜ 45％。 ≤ 10％， 特殊科室如 ICU、血液科、腫瘤科≤ 15％ 高于標準扣 10 分□ ≥ 96％。 每低于標準 1%扣 5 分（不足 1%按 1%計算）□ 檢查陽性率≥ 70％。 不合理用藥一次扣 2030 分□； ； 未按流程搶救病人扣 10 分□； ； 并發(fā)癥與醫(yī)院感染事件瞞報和漏報一次扣 20 分□； 80%。 ≤ 45％。 ≥ 96％。 X 光機檢查陽性率≥ 70％。 ，縮短擇期手術患者術前平均住院日。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。 ，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；監(jiān)測手術后并發(fā)癥及感染例數(shù)，手術后感染 2 病例按手術風險評估表的要求分類，嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。 檢查陽性率≥ 70％。 ≤ 10％。 ≥ 19次／年。 未落實扣 3 分□； 療，合理用藥，是否嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。 每低于標準 1%扣 10分（ 不足 1%按 1%計算）□ 檢查陽性率≥ 70％。 高于標準扣 30 分□ ≥ 15％。 ＜ 85%扣 20 分□（ 特殊科室 ） ≥ 19次／年?？浦魅蔚募夹g水平、管 9 理能力在很大程度上決定著科室的質量水平。 其他評價指標 存在問題與改進措施 12 二、核心制度及其他重要制度 13 質量考核內容及標準 評分方法 扣分 核心制度 （一）首診負責制 推諉病人扣 30 分□； 危重病人未派專人護送扣 30 分□； 執(zhí)行不到位，每次扣 30 分□； 未書寫門診病歷扣 10 分□； （二）三級醫(yī)師查房制度 未落實三級醫(yī)師負責制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師 5 分□，副主任醫(yī)師以上扣 10 分□； 查房不規(guī)范扣 3 分□ 、危重患者住院期間是否有科主任（外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄 無科主任（外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄扣 10分□ 14 （三）疑難病例討論制度 未進行疑難病例討論扣 20分□ 未及時進行疑難病例討論扣 10 分□ 疑難病例討論內容不規(guī)范每項扣 5 分□ 否一致 討論記錄本記錄的內容與病歷不一致扣 5 分□ （四）會診制度 發(fā)現(xiàn)私自外出會診扣 50 分□ 未按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費扣 5 分□ 院內會診未按規(guī)定時限到位扣 5 分□ 記錄內容不規(guī)范扣 3 分□ 邀請外院專家會診未覆行相關手續(xù)扣 10分□ （五）危重患者搶救制度 搶救不規(guī)范扣 10 分□，造成后果另行處理 15 歷中未記錄 危重病人搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每項扣 3分□ 病危通知書未上交臨管部每例扣 3 分□ 病危通知書內容不規(guī)范扣 2 分□，一次未書寫扣 10 分□ （六）手術分級制度 內容略。 100%。 （三）住院時間超過 30 天管理 19 對住院時間超過 30 天患者有無分析，評價，病歷討論，查房及上報。 每一環(huán)節(jié)不到位扣 10 分□； 對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物
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