手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)科室)(存儲(chǔ)版)
【正文】 的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣 10分□ ； 目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度 “危急值”報(bào)告制度 未制定或不合實(shí)際扣 5 分□； 41 2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。健全與完善各科室（各部門）患者身份識(shí)別制度。 24 小時(shí)內(nèi)未及時(shí)接種乙肝疫苗和卡介苗，每次扣 20 分□； 5 分□。 法定傳染病和死亡病例報(bào)告率 100%；肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診率 100%（危重病人除外），肺結(jié)核病人痰檢率 90%；不明原因肺炎病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率 100%。上述醫(yī)院感染率≤ 10% 每超 過(guò) 1%扣 2 分□（總計(jì) 10分）； 、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。 輸血記錄不規(guī)范每次扣 5 分□； 。； 執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定； 未按規(guī)定執(zhí)行每次扣 5 分□； 開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備 4 名以上專職臨床藥師（乙等醫(yī)院 3 名以上），建立臨床藥師制并履行職責(zé)，落實(shí)臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃； 無(wú)工作記錄扣 5 分□，無(wú)臨床藥師培訓(xùn)計(jì)劃扣 5 分□；1 人未培訓(xùn)扣 5 分□； 成立 ADR 工作小組并有工作記錄，落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度并按要求報(bào)告 ADR例數(shù)。 無(wú)上報(bào)扣 5 分□ 無(wú)分析扣 5 分□ 無(wú)討論扣 5 分□ 無(wú)查房扣 5 分□ 存在問(wèn)題與改進(jìn)措施 20 21 三、臨床合理用藥 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。 每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣 3 分□。 每項(xiàng)不符合要求扣 10 分□ （七）術(shù)前討論制度 術(shù)前未進(jìn)行討論扣 20 分□ 內(nèi)容不規(guī)范扣 5 分□ （八）死亡病例討論制度 未討論扣 20分□ 每延遲 1 天扣 5 分□ 內(nèi)容不規(guī)范每處扣 3 分□ （九）分級(jí)護(hù)理制度 16 未按要求分級(jí)扣 5 分□ 分級(jí)與病情不符扣 3 分□ （十）查對(duì)制度 執(zhí)行是否到位 執(zhí)行不到位每次扣 5 分□，造成后果的按相關(guān)條例另作處理。除同行專家評(píng)審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒(méi)有能力直接控制質(zhì)量形成的全過(guò)程。 ＜ 19 次 /年求扣 5 分□ ＜ 45％。 ≤ 10％， 特殊科室如 ICU、血液科、腫瘤科≤ 15％ 高于標(biāo)準(zhǔn)扣 10 分□ ≥ 96％。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 5 分（不足 1%按 1%計(jì)算）□ 檢查陽(yáng)性率≥ 70％。 不合理用藥一次扣 2030 分□； ； 未按流程搶救病人扣 10 分□； ； 并發(fā)癥與醫(yī)院感染事件瞞報(bào)和漏報(bào)一次扣 20 分□； 80%。 ≤ 45％。 ≥ 96％。 X 光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥ 70％。 ，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。 ，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；監(jiān)測(cè)手術(shù)后并發(fā)癥及感染例數(shù)，手術(shù)后感染 2 病例按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的要求分類，嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。 檢查陽(yáng)性率≥ 70％。 ≤ 10％。 ≥ 19次／年。 未落實(shí)扣 3 分□； 療，合理用藥，是否嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 10分（ 不足 1%按 1%計(jì)算）□ 檢查陽(yáng)性率≥ 70％。 高于標(biāo)準(zhǔn)扣 30 分□ ≥ 15％。 ＜ 85%扣 20 分□（ 特殊科室 ） ≥ 19次／年?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管 9 理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。 其他評(píng)價(jià)指標(biāo) 存在問(wèn)題與改進(jìn)措施 12 二、核心制度及其他重要制度 13 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 核心制度 （一）首診負(fù)責(zé)制 推諉病人扣 30 分□； 危重病人未派專人護(hù)送扣 30 分□； 執(zhí)行不到位，每次扣 30 分□； 未書寫門診病歷扣 10 分□； （二）三級(jí)醫(yī)師查房制度 未落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師 5 分□，副主任醫(yī)師以上扣 10 分□； 查房不規(guī)范扣 3 分□ 、危重患者住院期間是否有科主任（外出時(shí)為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄 無(wú)科主任（外出時(shí)為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄扣 10分□ 14 （三）疑難病例討論制度 未進(jìn)行疑難病例討論扣 20分□ 未及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論扣 10 分□ 疑難病例討論內(nèi)容不規(guī)范每項(xiàng)扣 5 分□ 否一致 討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷不一致扣 5 分□ （四）會(huì)診制度 發(fā)現(xiàn)私自外出會(huì)診扣 50 分□ 未按規(guī)定帶回會(huì)診邀請(qǐng)單和會(huì)診費(fèi)扣 5 分□ 院內(nèi)會(huì)診未按規(guī)定時(shí)限到位扣 5 分□ 記錄內(nèi)容不規(guī)范扣 3 分□ 邀請(qǐng)外院專家會(huì)診未覆行相關(guān)手續(xù)扣 10分□ （五）危重患者搶救制度 搶救不規(guī)范扣 10 分□，造成后果另行處理 15 歷中未記錄 危重病人搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每項(xiàng)扣 3分□ 病危通知書未上交臨管部每例扣 3 分□ 病危通知書內(nèi)容不規(guī)范扣 2 分□，一次未書寫扣 10 分□ （六）手術(shù)分級(jí)制度 內(nèi)容略。 100%。 （三）住院時(shí)間超過(guò) 30 天管理 19 對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 30 天患者有無(wú)分析，評(píng)價(jià)，病歷討論，查房及上報(bào)。 每一環(huán)節(jié)不到位扣 10 分□； 對(duì)抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1