【正文】 《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》 《放射診療管理規(guī)定》 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 《放射診療許可證》 《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》依法服務(wù)且滿足診療要求醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告的管理落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范第四篇：XXX質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案XXX醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為推手、通過(guò)形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，改變醫(yī)院感染管理是感染管理科一個(gè)部門的事情。三、醫(yī)院感染質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查率≥96%；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；治療使用抗菌藥物病原菌送檢率＞30%；院感病例微生物學(xué)標(biāo)本送檢率80%；精神科住院病人抗菌藥物使用率≦5%；綜合科住院病人抗菌藥物使用率≦50%；傳染病報(bào)告率100%；醫(yī)護(hù)人員參加院感知識(shí)培訓(xùn)率≤95%；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性80%；醫(yī)務(wù)人員洗手正確率95%；手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)100%；各類環(huán)境監(jiān)測(cè)指標(biāo)符合三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)對(duì)消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用管理。五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量管理組織院長(zhǎng)為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染管理；感管科負(fù)責(zé)全面實(shí)施醫(yī)院感染質(zhì)量管理、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改；與多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)配合；完善醫(yī)院感染管理組織，落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關(guān)問(wèn)題。七、本方案適用范圍，各臨床科室、急診科、門診部各科室、供應(yīng)中心、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、放射科、功能科、后勤保障部，自2015年1月1日開始實(shí)施。褚亞昆負(fù)責(zé)科室繼續(xù)教育、帶教、培訓(xùn)工作?？剖屹|(zhì)控員職責(zé)：其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室的醫(yī)療護(hù)理工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報(bào)告，以及科室整改措施一起以書面形式上報(bào)質(zhì)控辦。（6）嚴(yán)格控制病歷質(zhì)量。（9）加強(qiáng)安全意識(shí)。做好消毒液的管理，杜絕過(guò)期使用。（4）要求每一位患者診治規(guī)范化，嚴(yán)格按照指南進(jìn)行。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。李麗負(fù)責(zé)全面護(hù)理質(zhì)量管理。個(gè)人按醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理單項(xiàng)獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行。減少職業(yè)暴露。（6）加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范的落實(shí)，科室要加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對(duì)手衛(wèi)生的督查納入績(jī)效考核。二、醫(yī)院感染管理目標(biāo)保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因應(yīng)急用血需要臨時(shí)采集血液的，必須符合以下情況：（一）邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在地?zé)o血站（或中心血庫(kù)）；（二）危及病人生命，急需輸血，而其他醫(yī)療措施所不能替代；（三）具備交叉配血及快速診斷方法檢驗(yàn)乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體的條件?！睓z查依據(jù)《辦法》“第15條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)有分析前質(zhì)量保證措施，制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。第27條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按照《臨床實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》（GB / 20032302T361）執(zhí)行。危急值報(bào)告項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況而定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等危及生命的檢驗(yàn)指標(biāo)； 報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、ICU、手術(shù)室等部門的急危重癥患者；臨床科室口頭或電話接獲危急值報(bào)告者須完整、準(zhǔn)確地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，確認(rèn)無(wú)誤。并且明確控制的對(duì)象和范圍?；疽笫牵?，必須有國(guó)家注冊(cè)文件；國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的儀器必須有生產(chǎn)許可證及批準(zhǔn)文件。第12條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。這里的相適應(yīng)是指其在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指標(biāo)以及其數(shù)量上都應(yīng)符合所開展項(xiàng)目的要求。各專業(yè)組可有兼職質(zhì)控員，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)成立質(zhì)控小組。操作規(guī)程必須與實(shí)際情況相符，中文書寫，操作卡及產(chǎn)品說(shuō)明書不能簡(jiǎn)單代替操作規(guī)程。由于實(shí)驗(yàn)室的規(guī)章制度是實(shí)驗(yàn)室從事臨床檢驗(yàn)服務(wù)、規(guī)范實(shí)驗(yàn)室工作人員的行為，保證實(shí)驗(yàn)室管理規(guī)范化的準(zhǔn)則，是帶有強(qiáng)制性的、必須執(zhí)行的文件，因而制定規(guī)章制度必須遵循國(guó)家及各級(jí)政府的法規(guī)、法律、規(guī)章和條例，也必須遵循各級(jí)衛(wèi)生行政部門所下達(dá)的行政規(guī)定。實(shí)驗(yàn)室在建立和健全各項(xiàng)規(guī)章制度時(shí)應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：。此條款更進(jìn)一步規(guī)定了實(shí)驗(yàn)室在設(shè)立檢驗(yàn)項(xiàng)目和選擇檢驗(yàn)方法時(shí)要遵循的原則，不能隨意設(shè)立檢驗(yàn)項(xiàng)目，也不能任意選擇檢驗(yàn)方法，其目的是要確保給臨床提供的信息是臨床工作所必需的，是有臨床意義的，同時(shí)也是為了保護(hù)患者的利益，避免不必要的檢查。醫(yī)技科室質(zhì)量管理逐步建立切實(shí)可行的單項(xiàng)質(zhì)量考核指標(biāo)。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（五）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。（★）（1）醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。（2）患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。（二）實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（7）根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施 麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）1醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。H信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。A有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。（（6）抽查外科系統(tǒng)3個(gè)科室,每個(gè)科室抽查3份運(yùn)行病歷、3名醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（3）有主管部門監(jiān)管。②發(fā)現(xiàn)重大手術(shù)病案未報(bào)醫(yī)務(wù)部門審批備案，1份扣2分；③大中型手術(shù)病例無(wú)術(shù)前討論記錄，扣3分；討論分析不全面，1份扣1分；④發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足、非手術(shù)適應(yīng)癥、麻醉選擇不當(dāng)、輸血不合理、預(yù)防應(yīng)用抗生素違反基本原則等，1項(xiàng)扣2分； ⑤無(wú)縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日措施扣1分；⑥手術(shù)待床日應(yīng)（1）對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（七）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素,對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。制定新生兒窒息搶救流程、產(chǎn)后出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程。對(duì)手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。要提高醫(yī)療水平,保證因病施治、合理檢查、合理收費(fèi)。應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見和建議、充分進(jìn)行討論、最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案，討論記錄，同時(shí)附病歷存檔。（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。（★）1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。（4）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。（★）（1）建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、管理和控制制度。（二）有手術(shù)部位識(shí)別