【正文】 。搞好科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。因而，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案。要達(dá)到病歷質(zhì)量目標(biāo)要求，（1）科室學(xué)習(xí)并落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》及醫(yī)院對(duì)病歷管理的有關(guān)規(guī)定，在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行。（7）出院病歷，按醫(yī)院規(guī)定時(shí)限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評(píng)價(jià)、評(píng)分，對(duì)于低于90分的病歷，限期整改。（2）三級(jí)醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師每天查房2次以上，主治醫(yī)師每天1次，副高以上醫(yī)師每周2次以上，新住院病人主治醫(yī)師以上人員48小時(shí)要進(jìn)行查房，查訪(fǎng)時(shí)應(yīng)注意查房質(zhì)量。（9）值班與交接班制度：值班者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，二線(xiàn)班實(shí)行坐班制，值班醫(yī)師值班期內(nèi)將患者的病情變化及處理的情況隨時(shí)記錄在病程記錄上。（13）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范，有主治醫(yī)師以上人員審簽，不許代簽。⑤抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，推行文明用語(yǔ)、端正行為規(guī)范、嚴(yán)禁服務(wù)忌語(yǔ)；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請(qǐng)、亂收費(fèi)、私自購(gòu)進(jìn)和推銷(xiāo)藥品、器械等；客服服務(wù)中“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：①對(duì)診斷不明的患者動(dòng)員家屬及時(shí)完成各項(xiàng)必要的輔助檢查。③及時(shí)充分利用ICU、麻醉科急救設(shè)備，并及時(shí)請(qǐng)麻醉科插管、ICU醫(yī)生會(huì)診，協(xié)同搶救。⑤值班護(hù)士應(yīng)多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。（2）病歷環(huán)節(jié)：病史采集不全面；查體不細(xì)致、不系統(tǒng)；輔助檢查結(jié)果未及時(shí)追回；住院過(guò)程中，病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未及時(shí)處理；三級(jí)查房未按要求進(jìn)行或上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤；（3）診斷環(huán)節(jié)：主要疾病診斷錯(cuò)誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內(nèi)診斷不清未請(qǐng)示上級(jí)或未及時(shí)會(huì)診或組織討論；輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)，活檢組織或手術(shù)標(biāo)本未及時(shí)送檢或錯(cuò)誤報(bào)告。因而，在醫(yī)療工作中，（1）時(shí)刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規(guī)意識(shí)，加強(qiáng)規(guī)范、常規(guī)的學(xué)習(xí)。六、單病種質(zhì)控和科室前5種病種質(zhì)量控制按醫(yī)院要求“腦出血”為神經(jīng)外科單病種質(zhì)控項(xiàng)目，控制的目標(biāo)為“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費(fèi)用”。精神的財(cái)富和高貴的內(nèi)心最能養(yǎng)成性格的高貴，以貴為美，在不知不覺(jué)中營(yíng)造出和氣的氛圍；以貴為高，在潛移默化中提升我們的素質(zhì)?！狤ND—?！比缃裎覀儾蝗蓖梁?，但是我們?nèi)鄙儋F族?？剖屹|(zhì)控小組嚴(yán)密監(jiān)測(cè)醫(yī)療安全隱患的發(fā)生，及時(shí)反饋信息，在科室交班會(huì)上做到日議、周評(píng)、月小結(jié)，提醒醫(yī)療安全存在的隱患，做到警鐘長(zhǎng)鳴，防患于未然。（10）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)環(huán)節(jié)：有冷、硬、頂、推現(xiàn)象，收受財(cái)物等。明確醫(yī)療過(guò)程或路徑中，存在著發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故隱患的地方，不加以控制或防范，就會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛或形成醫(yī)療事故，因而，找出醫(yī)療差錯(cuò)隱患并加以防范，是防止醫(yī)療事故發(fā)生的重要措施。③護(hù)理人員要密切觀察病人病情變化，及時(shí)巡視以便得到相應(yīng)的正確處理。⑦嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)制度（4）保證危重病人搶救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院醫(yī)師值急診班。⑤建立院內(nèi)感染登記并及時(shí)上報(bào)院感染科。③每月開(kāi)展公休座談會(huì)，充分了解病人的意見(jiàn)和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進(jìn)、提高。要有重點(diǎn)、有分析、完整的記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救、討論等意見(jiàn)，不弄虛作假，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷及時(shí)檢查修改。（7）術(shù)前討論和大手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)上報(bào)審批制度：Ⅱ類(lèi)及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前討論，Ⅱ—Ⅲ類(lèi)手術(shù)由治療組討論，Ⅳ類(lèi)手術(shù)全科討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)須報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。醫(yī)務(wù)人員熟練掌握十二項(xiàng)核心制度（首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度制度、臨床用血審核制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度），并落實(shí)在日常醫(yī)療行為過(guò)程中。（5）科室質(zhì)控小組及病歷兼職質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷的檢查，對(duì)不合格病歷、病歷中存在缺陷或問(wèn)題者，責(zé)令立即修改、補(bǔ)充。二、病歷質(zhì)量的控制依據(jù)醫(yī)院要求：（1）住院病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)，甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷?？剖矣匈|(zhì)控記錄，每月進(jìn)行評(píng)價(jià)，不達(dá)標(biāo)預(yù)期整改。（4）做好溝通工作，維護(hù)患者的知情同意權(quán)，如實(shí)告知患者及親屬，患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等，實(shí)施各種診療項(xiàng)目時(shí)，認(rèn)真履行書(shū)面知情同意手續(xù)，這些手續(xù)主要包括：實(shí)施各類(lèi)手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液或血液制品；實(shí)施麻醉；開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；臨床實(shí)驗(yàn)性治療；術(shù)中冰凍切片快速病理檢查；實(shí)施化療、放療、抗癆治療；尸檢；急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)下，其親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院等。（7）院內(nèi)感染環(huán)節(jié)：發(fā)生嚴(yán)重的院內(nèi)感染?？剖屹|(zhì)控小組和院感控制管理小組每月對(duì)科室質(zhì)量目標(biāo)及院感控制目標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析評(píng)價(jià)，反饋到科室，找出存在的原因，以適時(shí)改進(jìn)提高，對(duì)改進(jìn)不力者落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。⑥建立搶救登記本，以便統(tǒng)計(jì)分析。④必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診及市內(nèi)專(zhuān)家或外援專(zhuān)家會(huì)診，以便及時(shí)明確診斷。②按醫(yī)院規(guī)定對(duì)病房、治療室定期紫外線(xiàn)消毒。科室質(zhì)控小組每月評(píng)價(jià)核心制度落實(shí)情況，向科室反饋，進(jìn)行整改，并落實(shí)獎(jiǎng)懲，四、質(zhì)量目標(biāo)的分解根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)，分解到本科的有：（1）科室病人的滿(mǎn)意率達(dá)到98%以上；（2）出入院診斷符合率95%以上，手術(shù)前后診斷符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內(nèi)感染發(fā)生率 低于8%；（5）特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率90%以上；（6）開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目1—2項(xiàng)。（11）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和管理制度：真實(shí)、客觀，反映病人的真實(shí)情況。（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫(yī)師以上人員主持并參與，必要時(shí)報(bào)告科主任，重大搶救上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門(mén)。三次評(píng)分低于90分或出現(xiàn)一次丙級(jí)病歷者，待崗接受病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)。（3）在病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量上，上級(jí)醫(yī)師結(jié)合查房、會(huì)診、病歷討論等過(guò)程，對(duì)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行檢查指導(dǎo)，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。（6）以上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫(yī)療服務(wù)，不僅有好的醫(yī)療水平，同樣要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，深入細(xì)致的溝通機(jī)制，作好出院病人的隨訪(fǎng)工作，使病人生理和心理上都得到優(yōu)良的服務(wù)，達(dá)到被服務(wù)者主觀上的滿(mǎn)意；（7）在配合醫(yī)院提升整體形象的同時(shí)，切實(shí)加強(qiáng)科室的宣傳，打造科室品牌，以品牌帶動(dòng)科室的效益。各科反饋的重點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題在下次質(zhì)控中作為重點(diǎn)質(zhì)控內(nèi)容。嚴(yán)防差錯(cuò)、事故的發(fā)生。建立科室護(hù)理質(zhì)控組完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查，通過(guò)檢查評(píng)價(jià)護(hù)理工作計(jì)劃，并不斷的加以完善，針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的