【正文】 素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。醫(yī)療技術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。（二）落實首診負責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。1有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。（2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。1．查5份觀察病歷的書寫質(zhì)量，記錄不及時，每份扣 1分；記錄不規(guī)范，每份扣 1分；2．急危重病人的搶救記錄不及時、不完善1項扣1分；3．查急診質(zhì)量管理記錄，未開展質(zhì)量監(jiān)控扣1分、不完善扣1分。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。2醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。有對員工進行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓(xùn)。（5）．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。對重大不安全事件要有根本原因分析。、重點部門管理標準與措施。（1）醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標準，且符合本院實際。(3)有主管職能部門監(jiān)督。(2)根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部≤醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定≥。、技能的教育與培訓(xùn)。（1）各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。（1）有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。七、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。（2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。員工對患者安全目標的知曉率≥90％。（3）建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程?！皣栏褚?、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。(1)落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。二、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。（3）落實醫(yī)療質(zhì)量考核。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（3）．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。3．能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進措施。2．落實首診負責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。1．實地抽查，急會診醫(yī)師10分鐘內(nèi)不能到位或資格不符合會診醫(yī)師要求，1人扣2分；未按會診要求攜帶相應(yīng)器械，扣1分；救護車出車超過10分鐘扣2分；2．危重搶救無主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持，1例扣 1分；3．搶救成功率＜80%，扣1分。有急診醫(yī)護人員培訓(xùn)考核機制。3用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（九）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。第三部分 兒科質(zhì)量管理計劃（9月12月） 我科抗生素使用情況動態(tài)評估及改進措施 學(xué)習(xí)并討論臨床路徑及單病種質(zhì)量控制體系的建立，目前我科的單病種質(zhì)量控制存在的問題及相應(yīng)的整改措施。向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。五、考評獎懲為了強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對個人的考核內(nèi)容，貫徹落實到人、執(zhí)行到位，促進醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。加強醫(yī)務(wù)人員《三基三嚴》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習(xí)，努力爭取三基考核合格率達100%。（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。從患者就醫(yī)到完成醫(yī)療離院，建立包括門診、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。4質(zhì)控人員履職不夠，督查不及時。（1）大環(huán)套小環(huán)，互相促進：整個醫(yī)院是一個大的PDCA循環(huán) 小環(huán)支撐大環(huán)（2）階梯式運行，每轉(zhuǎn)動一周就提高一步 各科室上報護理缺陷分析：10個護理單元一季度共上報54起，60人次 上報護理不良事件1件 各科室上報護理缺陷分析：1執(zhí)行醫(yī)囑錯誤12例：包括漏簽名、醫(yī)囑未上治療單、皮試判斷結(jié)果后未在醫(yī)囑單上顯示結(jié)果、未皮試提前加藥等等2用藥錯誤4例：包括提前配藥、漏擺藥未告知用藥不良反應(yīng)和用法。護理質(zhì)控人員工作認真負責(zé)，全年無安全事故和重大護理糾紛，科室獎勵1000元，個人獎勵600元。每季度與科室質(zhì)量改進小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高?；颊?、跌倒高?；颊叩娘L(fēng)險評估情況、手術(shù)部位標識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進行根本原因分析，提出改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。年終匯總1年檢查結(jié)果，向醫(yī)院提供獎懲依據(jù)病區(qū)質(zhì)控組職責(zé)【工作職責(zé)】按照標準每月有計劃地對全病區(qū)的護理質(zhì)量進行檢查。綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎(chǔ)護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護理人員勞動紀律及規(guī)范服務(wù)等。十、鼓勵不良事件的主動上報十一、加強護理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度護理部質(zhì)控管理委員會職責(zé)【工作職責(zé)】負責(zé)全院護理質(zhì)量控制管理。護理質(zhì)量管理的原則：患者第一、預(yù)防為主、事實和數(shù)據(jù)化、以人為本，全員參與、質(zhì)量持續(xù)改進。(4)病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 1．冰凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率≥95%；2．檢查相關(guān)標本保存制度；現(xiàn)場考核標本處理過程的規(guī)范程度。（2）建立并執(zhí)行標本核對制度 應(yīng)建立標本簽收、核對制度并嚴格執(zhí)行。（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。抽查各類標本各3例，發(fā)現(xiàn)1例報告超時扣1分。第二篇：護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進什么是護理質(zhì)量管理？護理質(zhì)量管理是指按照護理質(zhì)量形成過程和規(guī)律，對構(gòu)成護理質(zhì)量的各個要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護理服務(wù)達到規(guī)定的標準和滿足服務(wù)對象需要的活動過程。二、不斷完善護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標準三、認真組織對各項質(zhì)量標準的學(xué)習(xí)、并落實。定期檢查、考核，對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。夜間護理質(zhì)量：每日安排兩名護士長值班，檢查夜間護理質(zhì)量。病區(qū)質(zhì)控組織工作安排制定護理質(zhì)控季度、月、周重點，并完成。針對專項護理質(zhì)量進行